Neuromuskulárne ochorenia sú skupinou dedičných a nededičných ochorení charakterizovaných dysfunkciou:

• svalový systém - myopatia a myotónia;
• neuromuskulárny synaptický aparát - myasténia gravis a myastenické syndrómy;
• periférne nervy, motorické neuróny predných miechových rohov - sekundárne (neurogénne) amyotrofie (neurálne a miechové).

Do skupiny nervovosvalových ochorení patria poruchy pohybovej funkcie a svalová slabosť. Rozlišujú sa tieto neuromuskulárne ochorenia:

• myopatie;
• myotónia;
• sekundárne (neurogénne) amyotrofie;
• myasthenia gravis.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika NMD, najmä v počiatočných štádiách jej priebehu, je veľmi náročná. V takýchto prípadoch nadobúdajú veľký význam genetické, neurofyziologické, biochemické a morfologické metódy výskumu.

Neurofyziologické metódy výskumu:

• elektromyografia (EMG);
• elektroneuromyografia (ENMG).

Lokálne (ihlové) EMG je výpovedná najmä pri primárnych svalových procesoch a registrácii denervačných potenciálov (jedno-, dvojfázové potenciály fibrilácie, fascikulácie).

Globálne (kožné) EMG informatívne pre nervové a spinálne úrovne poškodenia (typ II EMG podľa Yusevicha), ako aj pre štúdium funkčného stavu periférnych motorických neurónov a vplyvu štruktúr pyramídových a extrapyramídových systémov na ne.

ENMG vám umožňuje určiť rýchlosť impulzu v aferentných a eferentných vláknach periférnych nervov. Analýza evokovaných svalových reakcií a nervového akčného potenciálu (AP) je informatívna pri diagnostike myelinopatie (neurosenzorickej a/alebo neuromotorickej) a axonopatie (neurosenzorickej a/alebo neuromotorickej). Stimulácia ENMG (metóda stimulácie rytmu nervov) identifikuje lézie v neuromuskulárnom (synaptickom) prenose.

Neurofyziologické štúdie umožňujú posúdiť lokalizáciu patologického procesu a stupeň postihnutia neuromotorického aparátu a tiež pomáhajú rozlíšiť rôzne nervovosvalové ochorenia. Tieto metódy sú neinvazívne a možno ich použiť opakovane.

Biochemický výskum zahŕňajú stanovenie aktivity enzýmov, najmä kreatínfosfokinázy (CPK), laktátdehydrogenázy (LDH) a fruktózadifosfátaldolázy (FDA), ako aj zmien v kreatín-kreatinínovom indexe. Aktivita týchto enzýmov sa prudko zvyšuje s progresívnou svalovou dystrofiou (PMD), najmä v počiatočných štádiách procesu: aktivita CPK v krvnom sére sa zvyšuje desaťkrát, niekedy 50-krát alebo viac; Aktivita LDH - 5-7 krát; Aktivita FDA - 2-5 krát. V neskorších štádiách aktivita sérových enzýmov klesá na normálne hodnoty. Pri sekundárnych nervových a spinálnych amyotrofiách sa vlastnosti enzýmov menia relatívne málo. Aktivita CPK je veľmi citlivým markerom svalového poškodenia, ale jej mierne zvýšenie sa pozoruje aj pri amyotrofickej laterálnej skleróze, po cvičení alebo kŕčovom záchvate.

Patohistologické štúdie. Na základe výsledkov biopsie kostrového svalstva u pacientov s PMD sa zisťuje proliferácia spojivového tkaniva pri spinálnych a nervových amyotrofiách, stanovuje sa denervačná atrofia svalových vlákien;

Liečba neuromuskulárnych ochorení

Liečba NMD, vrátane PMD, je mimoriadne náročná. Ťažkosti v terapii sú spojené s niekedy nemožným stanovením primárneho metabolického defektu pri niektorých formách dedičných ochorení, ako aj s neustále progresívnym priebehom týchto ochorení, najmä primárnej PMD.

Liečba je zameraná na spomalenie rýchlosti rozvoja ochorenia a maximalizáciu schopnosti pacienta samoobsluhu. Zásady liečby:

1. korekcia metabolizmu kostrového svalstva (metabolické stimulanty, anabolické steroidy, doplnky draslíka, vitamíny);
2. stimulácia segmentového aparátu (myostimulácia, neurostimulácia, biofeedback - EMG biofeedback metódy, reflexná terapia, balneoterapia,

nervovosvalové poruchy) N.-m. r. sú patologické procesy, pri ktorých sú postihnuté motorické neuróny, vr. axónov a inervácie svalových vlákien motorickými neurónmi. Mn. z N.-m. r. sú dedične podmienené, aj keď u niektorých z nich nie je zistená genetická súvislosť. Pri genetickom prenose je nosičom zvyčajne matka. Počiatočné príznaky N.-m. r. - objavenie sa asymetrickej svalovej slabosti s neporušeným zmyslovým vnímaním. Ako choroba postupuje, symetria straty svalov sa stáva zjavnou, s podobným vzorom svalovej atrofie pozorovaným na každej strane tela. N.-m. r. a choroby sú najľahšie konceptualizované podľa úrovne a rozsahu postihnutia motorických neurónov. N.-m. r., spôsobené postihnutím horných motorických neurónov, sa môže prejaviť progresívnou spastickou bulbárnou obrnou s obojstranným intracerebrálnym poškodením kortikobulbárneho a kortikospinálneho traktu. N.-m. r. môžu byť sprevádzané demyelinizačnými patologickými procesmi, ako je roztrúsená skleróza (MS), amyotrofická laterálna skleróza (ABS) a tiež cerebrovaskulárne poruchy. Zapojenie diencephalonu môže spôsobiť problémy s rečou, prehĺtaním a v niektorých prípadoch aj s emocionálnou kontrolou. Smrť zvyčajne nastáva do dvoch až troch rokov v dôsledku pridružených chorôb. ABS často spôsobuje poškodenie horných aj dolných dráh motorických neurónov. Prevalencia je vo všeobecnosti nižšia u žien ako u mužov; vrchol výskytu sa vyskytuje v strednom veku (35-55 rokov). Prvým príznakom je často strata svalovej hmoty na ruke. Následne sa tento proces rozšíri na všetky končatiny s pridaním spastických prejavov. Smrť nastáva do 1 až 5 rokov od ochorenia. Etiológia ABS nie je známa. Patológie dolných motorických neurónov zahŕňajú Werdnig-Hoffmannovu chorobu a Oppenheimovu chorobu; Do tejto kategórie možno zaradiť aj progresívnu neuropatickú svalovú atrofiu. Tieto ochorenia sú typické pre detský vek, s výnimkou Oppenheimovej choroby, kde sa vyskytuje prevažne. u tínedžerov. Smrť nastáva v priebehu jedného až dvoch rokov; Normálnu dĺžku života možno pozorovať pri Dejerine-Sottasovej chorobe, ktorú možno tiež zaradiť do tejto skupiny. Dr. Celkom bežnými ochoreniami sú myasthenia gravis a Duchennova svalová dystrofia. Myasthenia gravis je spôsobená nedostatkom acetylcholínu v dôsledku poškodenia synaptického prenosu. Nástup ochorenia sa zvyčajne vyskytuje v tretej dekáde života. Včasné príznaky zahŕňajú ptózu a poruchy prehĺtania, dýchania a reči, ktoré zahŕňajú periférne svaly. Svalová dystrofia pri DMD je zdedená recesívnym génom viazaným na X. Nositeľkou génu je žena, ochorenie sa prejavuje u mužov. Svalová slabosť sa rozvíja až v treťom, štvrtom alebo dokonca piatom roku života. Vznikajúce dystrofické poruchy postupujú až do smrti na konci druhej dekády života. Liečba N.-m. r. zamerané na prevenciu infekcií a kontrolu spasticity. Psychol. intervencie zahŕňajú poradenstvo a posilňovanie mechanizmov podpory pacientov. Pozri tiež Duševné poruchy a poruchy správania s léziami centrálneho nervového systému, Skleróza multiplex, Psychofyziológia J. Hind

Profesor Balyazin Viktor Aleksandrovič, Čestný doktor Ruskej federácie, profesor, doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia nervových chorôb a neurochirurgie, Rostovská štátna lekárska univerzita, Rostov na Done.

DOHODNITE SA U LEKÁRA

Martirosyan Vazgen Vartanovič

profesor,doktor lekárskych vied,Asistent na oddelení nervových chorôb Rostovskej štátnej lekárskej univerzity od roku 1958,Neurológ najvyššej kvalifikačnej kategórie

DOHODNITE SA U LEKÁRA

Fomina-Chertousova Neonila Anatolyevna, Kandidát lekárskych vied,asistent na Klinike nervových chorôb a neurochirurgie,Neurológ, epileptológ najvyššej kvalifikačnej kategórie

DEDIČNÉ NEUROMUSKULÁRNE CHOROBY CHOROBY

Progresívne svalové dystrofie sú dedičné degeneratívne ochorenia, ktorých základom je poškodenie svalového vlákna a jeho autonómna inervácia v dôsledku narušenia biochemických procesov v svalovom tkanive.

Problém progresívnych svalových dystrofií dostal komplexné pokrytie v prácach S. N. Davidenkova (1932, 1952), ktorý položil základ pre štúdium genetiky.

Progresívne svalové dystrofie sa delia na primárne, pri ktorých je primárne postihnuté svalové vlákno, a sekundárne, pri ktorých je primárne narušená nervová regulácia a sekundárne je poškodenie svalového vlákna.

Primárne formy

1. Rameno-skapulárno-tvárová Landouzi-Dejerine.

2. Mláďatá (mládežnícka) Erba.

3. Pseudohypertrofická DMD.

4. Oftalmoplegický Graefe.

5. Bulbar-paralytický Hoffmann

6. Distálny Hoffmann-Naville.

7. Myosklerotická Sestana-Lejeonne.

8. Davidenkovova lopatkovo-peroneálna myopatia (prechodná forma)

Sekundárne formy 1 Nervové:

1) Charcot-Marie-Toots amyotrofia;

2) chronická hypertrofická

Dejerine-Sotta polyneuritída;

3) polyneuritický ataxický

Refsumová degenerácia;

4) Thevenardova akropatia.

2. Chrbtica:

1) Arand-Duchennova amyotrofia;

2) Werdnig-Hoffmannova amyotrofia

Do osobitnej skupiny možno zaradiť myopatie, ktoré vznikajú pri ochoreniach žliaz s vnútornou sekréciou (endokrinné), metabolické poruchy (metabolické), intoxikácie, karcinomatózne, neuromyopatie, myopatie z kolagenózy (dermatomyozitídy, polymyozitídy).

Pri primárnych myopatiách existujú rôzne formy v závislosti od prevahy poškodenia rôznych svalových skupín. Pri humeroskapulofaciálnej forme sú postihnuté svaly tváre a ramenného pletenca v juvenilnej forme, svaly ramenného pletenca, ramena a panvového pletenca v bulbárno-paralytickej forme, svaly jazyka, mäkké; postihnuté sú podnebie, hrtan a žuvacie svaly pri oftalmoplegickej forme sú postihnuté svaly očí.

Na základe začiatku ochorenia možno primárnu svalovú atrofiu rozlíšiť nasledovne: v ranom veku (do 5-8 rokov) sa objavuje pseudohypertrofická forma DMD, od r.

10 až 20 rokov - juvenilná Erb forma, od 20 do 25 rokov - Landouzi-Dejerine forma a skapuloperoneálna amyotrofia; vo veku 25 rokov - distálna forma Hoffmann-Naville; v neskoršom veku - bulbárno-paralytická forma Hoffmanna a myosklerotická forma Sestan - Lejonne. Sekundárna svalová atrofia: v 1.-2. roku života - Verdict-Hoffmann amyotrofia a vo veku 5-20 rokov - Charcot-Marie neurálna amyotrofia.

Podľa stupňa progresie rozlišujú: pomaly progresívne formy (skapulohumerálno-faciálna Landouzy - Dejerine, Charcot - Marie amyotrofia, juvenilná Erb myopatia) a rýchlo progredujúce formy (pseudohypertrofická Duchenne, myosklerotická Sestana - Lejeune).

Široký fenotypový polymorfizmus dedičných neuromuskulárnych ochorení (prítomnosť typických a atypických foriem) závisí od variácií mutantného génu a iných genetických faktorov a vplyvov prostredia.

Etiológia. Myopatia je dedičná. Klinické genetické štúdie preukázali rôzne formy dedičnosti nervovosvalových ochorení: dominantný typ (forma Landouzy-Dejerine), autozomálne recesívne, recesívne, pohlavne viazané (Duchennova pseudohypertrofická forma). Myopatia sa prenáša častejšie recesívnym typom, často dominantným. Rudimentárne formy myopatie sa dedia autozomálne dominantným spôsobom. Genetika myopatie sa líši v závislosti od jej foriem. Keďže progresívna svalová dystrofia niekedy začína mnoho rokov po narodení, môžeme konštatovať, že nezáleží len na genetike, ale aj na vývoji, výžive, životnom štýle a rôznych exogénnych a endogénnych faktoroch ovplyvňujúcich metabolizmus.

Patogenéza. Biochemické parametre metabolizmu bielkovín sú narušené. Pozoruje sa hyperaminoacidúria - zvýšené vylučovanie voľných aminokyselín močom (glycín, serín, alanín, kyselina glutámová, lyzín, metionín, valín, leucín). Najväčšie zvýšenie vylučovania aminokyselín močom sa pozoruje u pacientov s pseudohypertrofickou formou. V tomto prípade je rozklad špecifických svalových bielkovín sprevádzaný ich nahradením tukom a spojivovým tkanivom. Hyperaminoacidúria závisí od intenzity myodystrofického procesu: hyperaminoacidúria sa zvyšuje

pri rýchlo tečúcich formách myopatie a zrejme je svalového pôvodu (zrýchlený rozklad svalových bielkovín). Oneskorenie v syntéze svalových proteínov pri svalovej dystrofii v porovnaní s ich rýchlejším rozpadom vedie k progresívnemu úbytku tkaniva kostrového svalstva. Existuje vzťah medzi formou myopatie a obsahom DNA v postihnutom svale. Pri pseudohypertrofickej forme sa obsah DNA vo svaloch znižuje a u juvenilnej je naopak tendencia k zvýšeniu obsahu DNA N/g-2-krát. Porucha v štruktúre DNA jadier svalových buniek vedie k neschopnosticervikálne bunky syntetizujú fibrilárne proteíny. Štúdium nukleotidového zloženia DNA odhalilo defekt prevažne guanínu, cytozínu, menej adenínu a tymínu. Počet voľných nukleotidov sa mení v závislosti od stupňa rozpadu jadrovej DNA. Rozpad DNA v priečne pruhovaných svaloch, ktorý vedie k zmene množstva jadrovej DNA, je sprevádzaný zvýšeným uvoľňovaním nízkomolekulárnych zlúčenín do krvi. Obsah ATP (ako hlavného nukleotidu) v dystrofickom svale oproti norme výrazne klesá. Kreatinín-kreatínový index je výrazne nižší pri pseudohypertrofii (0,45), juvenilnej myopatii (0,72) a skapulohumerálno-tvárovej myopatii (0,70). Znižuje sa hladina kreatínu v moči a zvyšuje sa vylučovanie kreatinínu. Zvýšená aktivita aldolázy v krvnom sére. Zmeny v metabolizme sacharidov: hypoglykémia nalačno, zvýšený hyperglykemický koeficient a abnormálne krivky cukru po nutričnej záťaži (dvojvrcholový a oneskorený typ), najmä pri ťažkej myopatii. Znížený pomer K/Ca a obsah sodíka. Svalová biopsia odhalí nerovnomerný priemer svalových vlákien. Prevládajú veľké edematózne vlákna, miestami s jemnozrnnou a blokovou štruktúrou, priečne ryhy sú nejasné a zanikajú. Medzi týmito vláknami sú tenké, atrofické. Svalové jadrá sú pyknotické, na niektorých miestach tvoria „reťazce“ rôznej dĺžky. Metachromázia pri myopatiách sa vyskytuje v rámci jedného zväzku a pri sekundárnych svalových atrofiách - atrofia fascikulárneho svalu. Dochádza k hojnému množeniu spojivového tkaniva, ktoré preniká medzi jednotlivé svalové vlákna. Steny ciev sú zhrubnuté v dôsledku rozpadu adventície, opuchu a proliferácie endotelu. Medzi vláknami spojivového tkaniva a okolo ciev sú viditeľné infiltráty pozostávajúce z okrúhlych buniek lymfoidného typu, leukocytov, plazmatických buniek a histiocytov.

Symptómy Únava nôh pri chôdzi, ťažkosti pri behu, lezenie po schodoch. Svalová atrofia. Strata hmotnosti svalov, ktoré fixujú lopatku, spôsobuje, že lopatka zaostáva za telom (pterygoid scapulae). Ramená spustené (spustené dole a dopredu). Hrudník je sploštený v predozadnom smere, rebrové okraje vystupujú. Atrofia priamych a šikmých brušných svalov spôsobuje „osí pás“. Lumbálna lordóza je charakteristická atrofiou svalov prednej brušnej steny a dlhých svalov chrbta, žalúdok vyčnieva dopredu a horná časť tela sa ohýba dozadu. V dôsledku atrofie tvárových svalov sa tvár stáva ako maska: čelo je hladké, bez kožných záhybov, pery sú hrubé, zvrátené v dôsledku pseudohypertrofie orbicularis oris svalu („tapírové pery“). Pri smiechu a úsmeve sa kútiky úst nevyťahujú nahor, ale len sa od seba vzďaľujú v horizontálnom smere („priečny úsmev“). Očné viečka sa tesne nezatvárajú. Svalový tonus je nízky. Rozsah pasívnych pohybov je často obmedzený v dôsledku retrakcií svalov a šliach a väzov, ktoré vedú k ťažkým kontraktúram. Fibrilárne zášklby sa nevyskytujú v atrofujúcich svaloch. Šľachové reflexy klesajú paralelne so stupňom svalovej atrofie a neskôr miznú.

Zníženie excitability sympatického systému počas myopatie sa prejavuje vo forme hypo- alebo anhidrózy (suchá koža), asymetria teploty kože na proximálnych končatinách. Ruky a nohy sú zvyčajne studené a vlhké a pilomotorický reflex je zmenený.

Pri myopatii klesá dráždivosť svalov na galvanický a faradický prúd, menej často sa úplne stráca a niekedy je narušená polarita. Štúdia EMG (obr. 15, A, B) pomáha v počiatočných štádiách ochorenia rozlíšiť myopatiu od neurálnych svalových atrofií. Svalové bioprúdy pri myopatii vykazujú nízkovlnnú (6-12 μv) dysrytmickú elektrickú aktivitu s aktívnou svalovou kontrakciou, zaznamenávajú sa bioprúdy normálnej frekvencie a amplitúdy s výrazným poškodením svalov, amplitúda bioelektrických potenciálov klesá a niekedy aj ich frekvencia; oscilácie. Na EEG u pacientov s myopatiou sú znížené mozgové biopotenciály, viditeľná pomalá aktivita a mierne difúzne zmeny (obr. 152).

Priebeh často závisí od typu dedičného prenosu: malígny s X-chromozomálnym (pohlavne viazaným) prenosom, benígny s dominantným prenosom. Existuje kompenzované štádium myopatie so svalovou únavou, neobratnosťou pohybov, keď pacienti chodia a pokračujú v práci; subkompenzované štádium, keď sa zvyšuje slabosť a nemotornosť pohybov, chôdza a iné motorické činy sa stávajú ťažkými; dekompenzované štádium, kedy pacienti prestávajú chodiť, sú pripútaní na lôžko a prestávajú sa o seba starať.

Humeroskapulárno-tvárová forma Landouzi - Dezherina zvyčajne začína medzi 10. a 15. rokom. Je to rovnako bežné u mužov a žien. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Je charakterizovaná skutočnosťou, že atrofia začína tvárovými svalmi. Tvár nadobúda charakteristický vzhľad: hladké čelo, žiadne vrásky, oči, ktoré sa nezatvárajú alebo sa úplne nezatvárajú. Existuje slabosť orbicularis oris svalu, pery sú vyčnievajúce, pískanie je nemožné, rovnako ako nafúknuté líca. Občas sa pery úplne nezatvoria, v dôsledku čoho sa reč stáva nejasnou a nezreteľnou. Atrofia svalov jazyka a vonkajších svalov oka nie je pozorovaná. Neskôr sa vyvinie atrofia svalov ramenného pletenca a ramena, panvového pletenca a dolných končatín. Niekedy je proces obmedzený na skapulohumerálno-tvárovú lokalizáciu bez toho, aby sa presunul do svalov dolných končatín. Niekedy sú mierne vyjadrené pseudohypertrofie. Ochorenie môže byť obmedzené iba slabosťou tvárových svalov, napríklad pacient spí „s otvorenými očami“, nemôže pískať, „čudne sa smeje“. Slabosť a atrofia svalov ramenného pletenca začína poškodením trapézového svalu. kosoštvorcový, široký chrbtový sval, prsné svaly. Atrofie môžu byť asymetrické. Deltoideus, supra- a infraspinatus sval a m. levator scapulae zostávajú dlho nedotknuté.

Juvenilná forma Erb sa vyznačuje nástupom v adolescencii, v priemere v 17 rokoch. Muži ochorejú dvakrát častejšie ako ženy. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Atrofie začínajú v ramennom pletenci a ramene myši alebo vo svaloch panvového pletenca a dolných končatín, alebo v oboch. Svaly tváre väčšinou nebývajú postihnuté a ak sú do určitej miery postihnuté, tak v neskorších štádiách ochorenia, resp.

Ryža. 152. Elektroencefalogram pre myopatiu: alfa rytmus vo forme separátny skupiny kmitov s nízkou amplitúdou. Dominuje med s nízkou amplitúdouaktívna aktivita a nízkofrekvenčný beta rytmus. Existujú mierne rozdielyfúzne zmeny.

keď dôjde k stenčeniu orbicularis oris svalu („tapírové pery“). Postihnuté sú predovšetkým svaly ramenného pletenca (proximálne ramená), prsné svaly, serratus anterior a kosoštvorcový sval (obr. 153, A), svaly panvového pletenca a proximálne nohy. Prejavom slabosti svalov ramenného pletenca je príznak uvoľnených ramenných pletencov. V dôsledku poškodenia prsných svalov získava hrudník typ „veža“. Najcharakteristickejšími príznakmi sú okrídlené lopatky (obr. 153, B) v dôsledku atrofie predného a kosoštvorcového svalu a „osí pás“, ktorý je výsledkom atrofie svalov panvového pletenca. V dôsledku poškodenia tých istých svalov sa chôdza pacienta stáva kolísavou (kačacia chôdza). Klasický príznak prechodu z vodorovnej do zvislej polohy sa prejavuje v podobe dôslednej opory rukami pri vstávaní akoby na rebríku, od holene ku kolenám, od stehna k pásu, postupné vzpriamovanie trupu. Atrofie sú distribuované hlavne vo svaloch proximálnych končatín a vo svaloch trupu. Svaly distálnych končatín sú zvyčajne relatívne zachované. Často sa zachováva citlivosť a parestézia v chrbte a končatinách, niekedy je zaznamenaná mierna hypo- a hyperestézia distálnych končatín. Reflexy šliach a periostu postupne miznú. Zmiznutie reflexov, ako to bolo, predchádza „zmiznutiu svalov“: najskôr zmiznú reflexy v rukách (zo šľachy bicepsového svalu, tricepsového svalu, perio-

Ryža. 153. Svalová atrofiapacientov s myopatiou.

A - s juvenilnou formou myopatie je atrofia svalov ramenného pletenca, proximálnych ramien, prsných svalov, serratus anterior a posterior; B - s Erbovovou formou myopatie „pterygoid scapulae“.

oceľové reflexy), potom šklbanie kolenom. Achillove reflexy zvyčajne zostávajú nažive po dlhú dobu a vymiznú len v pokročilých prípadoch. Neexistuje žiadna reakcia znovuzrodenia. Medzi atypické príznaky patrí dutá alebo plochá noha, zriedkavé kŕče, mierna ptóza a diplopia a slabosť žuvacích svalov. U niektorých pacientov vystupuje do popredia svalová únava, ktorá niekedy vedie k chybnej diagnóze myasty.

Uvádzame kazuistiky dvoch bratov trpiacich juvenilnou formou myopatie (obr. 154).

Jurij K., 25 rokov, a Victor K., 28 rokov. Yuri bol chorý od 10 rokov, keď sa objavila slabosť v pravej nohe, bolo ťažké vyjsť po schodoch a rýchlo chodiť, často padal a mal problémy so vstávaním. Nastala strata svalov v dolnej časti nohy a chodidla, po ktorej nasledovala slabosť v ľavej nohe. Vo veku 13 rokov zaznamenal slabosť horných končatín a stratu svalov. V rokoch 1952 a 1953 boli vykonané rekonštrukčné ortopedické operácie na nohách. Slabosť končatín, svalová atrofia sa zvýšila, pridala sa slabosť chrbtových svalov a bolo ťažké sedieť. Pacient s výrazne zníženou výživou. Koža je suchá a šupinatá. Členkové kĺby a malé kĺby nohy sú deformované. Hrudník je sploštený, scaphoidného tvaru a medzirebrové svaly sú atrofované. Žalúdok je vtiahnutý dovnútra. Na čele nie sú žiadne záhyby. Tvár je symetrická. Pery sú stenčené, úsmev je „priečny“. Zatvára oči. Reč a fonácia nie sú narušené. Chodí samostatne, no nohy sa rýchlo unavia, ťažko sa presúva z vodorovnej do zvislej polohy a naopak. Výrazná difúzna atrofia svalov horných a dolných končatín a trupu. Lopatky zaostávajú za hrudníkom („lopatky v tvare krídel“). Lumbálna lordóza je výrazná vo vertikálnej polohe. "Osí pás." Zdvíha ruky do horizontálnej úrovne, nohy do 30°, nenarovnáva pokrčené nohy. Svalová sila je difúzne znížená, ale viac na proximálnych končatinách. Šľachové a periostové reflexy na horných a dolných končatinách nie sú vyvolané. Brušné reflexy sú výrazne znížené. Plantárne reflexy nie sú vyvolané. Znížená teplota kože na distálnych končatinách. Zistilo sa kvantitatívne zníženie elektrickej excitability svalov v rôznej miere v reakcii na oba typy prúdu. Z m. opponus pollicis, prvého medzikostného svalu a m. gluteus maximus nie je možné získať kontrakcie na únosnú silu oboch typov prúdu. Neexistujú žiadne kvalitatívne zmeny v elektrickej excitability povaha svalových kontrakcií na galvanický prúd je živý. Stanoví sa myastenická reakcia stredného stupňa (oslabenie kontrakcií po 50-70 prúdových okruhoch, vymiznutie po 90-100 okruhoch). V ranom detstve bol Victor výrazne horší ako jeho rovesníci v behu a fyzickom cvičení. Od 14 rokov si začal všímať slabosť nôh pri chôdzi. Od 18 rokov sa objavila atrofia svalov ramenného pletenca, proximálnych ramien a potom svalov panvového pletenca. Chôdza sa začala hojdať. Neskôr mal problém vstať zo stoličky. Prudko vyčerpaný. Hrudník je scaphoidný. Výrazná atrofia svalov ramenného pletenca. "Osí pás." Na rukách je atrofia, v proximálnej časti viac svalov a na nohách difúzna atrofia. Aktívne pohyby končatín sú obmedzené v členkových kĺboch, kde sú extenzné kontraktúry. Sila a tonus svalov vo všetkých častiach končatín, v ramenných kĺboch ​​až po horizontálnu úroveň, sú výrazne znížené. "Čepele v tvare krídel." "Kačacia" chôdza.

Obaja bratia teda ochoreli vo veku 13-14 rokov a obaja mali obraz juvenilnej formy progresívnej svalovej dystrofie. Charakteristickým znakom myopatie u jedného z bratov bola kombinácia myopatických a myastenických reakcií (podľa údajov o elektrickej excitabilite). Obaja bratia mali výrazné autonómne poruchy.

V nasledujúcom pozorovaní je zaujímavá aj kombinácia myopatických a myastenických reakcií, vyjadrená klinicky a pri štúdiu elektrickej excitability svalov.

Pacient P., 19-ročný, bol prijatý na kliniku so sťažnosťami na rastúcu slabosť nôh, ťažkosti s chôdzou, najmä pri chôdzi do schodov. V roku 1964 bol počas záchvatu bolesti hlavy objavený vysoký krvný tlak (190/100 mm Hg). Následne bolo zaznamenané periodické zvýšenie krvného tlaku v rozsahu 140/90 mmHg. čl. V júni 1965 sa vyvinul náhly záchvat slabosti v nohách. Pri vystupovaní z autobusu padla na kolená, no hneď vstala. O mesiac neskôr, keď som plával v rieke, som pocítil nepokoj v nohách. Keď som vyšiel z rieky, už tam bola slabosť, ktorá narastala. Potom všetko odišlo. Spadol pri stúpaní po schodoch. Po 7-10 dňoch je všetko v poriadkuakoby to prešlo. V januári 1966 som opäť zrazu pocítil slabosť, ktorá sa stupňovala. 15/1 pacientka spadla, odniesli ju do domu, potom vstala a pokračovala v chôdzi. Ráno po dlhom pobyte v posteli je sila v končatinách takmer úplne zachovaná, no nie je možné spustiť nohy a vstávanie je náročné.

Ryža. 155. Rôzne fázy polohy trupu a paží pacienta s myopatiou pri vstávaní a - pacient si položí ruky na pravé koleno a snaží sa postaviť; b - pacientka sa dokázala postaviť na ľavú nohu, naďalej sa opiera o ruky; c - pacientke sa podarilo stáť na oboch nohách, pričom sa snaží odtrhnúť ruky z podpery a narovnať trup; d - pacientovi sa podarilo vstať, ale telo nebolo úplne vystreté; pacientka stojí s ťažkosťami, ruky má roztiahnuté kvôli rovnováhe, nohy široko rozkročené, pravú nohu napoly pokrčenú v kolennom kĺbe pre väčšiu stabilitu.

Ale. Po svalovej záťaži (v posteli opakovane ohýbala a narovnávala nohu) sa sila prudko znížila, pacientka nedokázala udržať zdvihnutú jogovú pozíciu. Po oddychu som opäť dobre držal nohu. Rovnaké javy sa pozorujú v hornej končatine, ale menej výrazné. Pri vyšetrení: svaly chrbta a dolnej časti nohy sú atrofické. Pri dlhotrvajúcom svalovom napätí tvár zbledne a objaví sa celková slabosť. Chôdza nie je výrazne narušená, ale sú tu prvky „kačacej“ chôdze. Pri vstávaní z podlahy, najmä z podrepu, je zaznamenaných niekoľko fáz polohy trupu a paží. Pacient sa drží okraja lôžka alebo iného predmetu (obr. 155),ale rýchlo vstáva. Injekcia Proserinu neznižuje svalovú slabosť. Svalový tonus sa nemení. Šľachové reflexy sú zvýšené a niekedy je zaznamenaná klonusoidná časť chodidiel. Neexistujú žiadne patologické reflexy. Elektrická excitabilita z nervov a svalov bola zachovaná pre oba typy prúdu, ale bola kvantitatívne znížená v proximálnej časti dolných končatín, viac v pravej. Povaha svalových kontrakcií v reakcii na galvanický prúd je živá. Pri štúdiu myastenickej reakcie svalov horných končatín sa zaznamená oslabenie kontrakcií po 40 - 50 po sebe nasledujúcich podráždeniach a ich vymiznutie po 80 - 90, t.j. existuje mierne výrazná myastenická reakcia, charakteristická pre myopatiu. Nie je možné študovať myastenickú reakciu v nohách kvôli zlej tolerancii prúdu (kvôli výraznému kvantitatívnemu zníženiu elektrickej excitability). Myastenická reakcia bola zistená v bicepsovom svale, spoločnom flexore prstov a svale, ktorý je proti pollicis. Kreatinín v moči 6,8 g, kreatinín v moči 1,972 g Celková bielkovina 8,06 %, bielkovinové frakcie: albumíny 69,55 %, a-globulíny 10,15 %, β-globulíny 8,7 %, y-globulíny 11, 6 %, draslík, 9 mg vápnika 18,8 mg. %.

Slabosť v proximálnych nohách, „kačacia“ chôdza a ťažkosti so vstávaním z podlahy dávajú dôvod premýšľať o juvenilnej forme myopatie. Zaujímavé sú niektoré záchvatové záchvaty, prvky myastenického charakteru, zvýšený krvný tlak a autonómne poruchy.

Existujú rudimentárne formy Erbovej myopatie, ktoré nevedú k ďalšej progresii procesu. Rudimentárne formy sa vyskytujú v rodinách, kde príbuzní probanda majú Erbovu myopatiu, no títo jedinci sa väčšinou považujú za zdravých. Rudimentárne formy sú charakterizované miernou atrofiou svalov panvového pletenca a proximálnych nôh, zníženými kolennými reflexmi, pseudohypertrofiou lýtkových svalov a v niektorých prípadoch „kačacou“ chôdzou.

Niekedy sa pozoruje kyfóza dolnej hrudnej chrbtice a hladkosť bedrovej lordózy.

Rozdiel medzi juvenilnou formou Erb a humeroskapulofaciálnou formou Landouzi - Dejerine je niekedy veľmi ťažký. Podstatným znakom pre diferenciálnu diagnostiku je poškodenie tvárových svalov: u juvenilnej formy Erb sa atrofia rozšíri na tvárové svaly len v niektorých prípadoch. Pri forme Landouzy-Dejerine sú svaly tváre takmer neustále postihnuté. Genetika oboch foriem je odlišná: juvenilná Erb forma patrí k dominantnému typu dedičného prenosu, výrazne obmedzeného na mužské pohlavie. Humeroskapulofaciálna forma Landuzi - Dezherina patrí k dominantnému typu dedičnosti, sú postihnutí všetci nositelia dedičnej inklinácie. Ľahké rudimentárne formy sú bežnejšie u žien ako u mužov.

Pseudohypertrofická forma DMD sa najčastejšie začína vo veku 3 rokov a dedí sa recesívne cez chromozóm X na materskej línii. U prenášačiek sa niekedy zisťujú mikrosymptómy (poškodenie svalov lumbosakrálnej oblasti a pod.). Ochorenie je charakterizované atrofiou svalov panvy a stehien, následkom čoho je narušená chôdza, neskôr sú postihnuté svaly ramenného pletenca a paží, najskôr v proximálnej časti, následkom čoho pacienti nemôžu zdvihnúť ich ramenách, potom v distálnej časti.

Oftalmoplegická myopatia (progresívna dystrofia vonkajších očných svalov) má familiárny charakter s autozomálne dominantným a autozomálne recesívnym typom dedičnosti, charakterizovaný prevahou ptózy a oftalmoplégie s atrofiou svalov horných viečok a svalov orbicularis oculi, medzi inými príznaky. V niektorých prípadoch je zaznamenaná slabosť a atrofia žuvacích svalov a svalov orbicularis oris. Do procesu môžu byť zapojené svaly inervované nervami V, VII, IX, X, XII, svaly ramenného pletenca a v ojedinelých prípadoch aj panvového pletenca a končatín, v dôsledku čoho je chôdza narušená.

Ryža. 156. Pseudohypertrofia gastrocnemiasvaly u dieťaťa s myopatiou (a, b).

Pacient M., 38-ročný, bol prijatý na kliniku so sťažnosťami na pokles horných viečok, najmä vpravo, dvojité videnie pri pohľade dopredu a doľava, boľavé bolesti pravého oka, zhoršenie pri pokuse zdvihnúť očné viečko, periodické bolesti hlavy. Tieto javy sa zintenzívňujú ku koncu dňa a pri fyzickom strese. Považuje sa za chorého od jari 1953, keď mu popoludní začalo klesať pravé viečko. Pacient bol v tomto čase veľmi unavený. V rokoch 1954-1955 ptóza pravého viečka, ktorá sa večer zväčšovala, pretrvávala v rokoch 1956-1957. akoby to prešlo. Na jar 1958 došlo k recidíve ptózy vpravo a miernej bolesti v pravom oku boľavého charakteru. Tieto javy, tak ako predtým, popoludní pribúdali. Na jar 1962 sa objavilo dvojité videnie pri pohľade dopredu v septembri sa objavila ptóza vľavo; Zároveň sa v rukách objavila neurčitá slabosť. Obojstranné, rôznej závažnosti, ptóza, viac vpravo. Slabosť vonkajšieho priameho svalu vpravo a mierna slabosť vľavo. Slabosť vnútorného priameho svalu oka vľavo. Konvergencia je narušená. Mierne obmedzenie pohľadu nahor. Diplopia pri pohľade dopredu a doľava (v horizontálnej rovine). Celková ochabnutosť svalov trupu s výraznou difúznou atrofiou svalov ľavého ramena a v menšej miere aj pravého. Atrofia extenzorovej skupiny svalov predlaktia, viac vľavo. Postupne sa zvyšuje únava extenzorových svalov predlaktia a ramenného pletenca. Tricepsový reflex nie je vyvolaný obojstranne. Krvný draslík 24,6 mg %, vápnik 11 mg %.

Pacientovi je na pozadí progresívneho priebehu ochorenia s remisiou diagnostikovaná klinická lézia svalov, ktoré zdvíhajú viečko, viac vpravo a symetrická lézia svalov skupiny extenzorov proximálnych horných končatín s. ich atrofia a strata reflexu z tricepsového svalu na oboch stranách. Na základe klinického obrazu možno predpokladať oftalmoplegický variant myopatie.

Bulbárno-paralytická forma Hoffmana sa vyznačuje poškodením bulbárnych svalov a často sa kombinuje s vonkajšou oftalmoplégiou. Táto forma sa nikdy neprenáša z rodičov na deti“, teda nesleduje dominantný vzor dedenia. Okrem bulbárnych svalov môžu byť do procesu zapojené aj svaly trupu a končatín.

Pacientka P., 23-ročná, bola prijatá so sťažnosťami na slabosť všetkých končatín, viac nôh, celková slabosť, ťažko sa pohybuje samostatne, nevie zdvihnúť predmet z podlahy, nevie vstať zo stoličky,“ zavrie ju oči“ pri prijímaní tekutej potravy a niekedy je ťažké žuť pevnú potravu – „čeľuste sa unavia a nezostanú“. Som chorý asi 3 roky. Slabosť sa objavila v nohách a rukách (takmer súčasne): spadla na ulicu, nemohla vyjsť po schodoch, zdvihnúť dieťa alebo vyžmýkať bielizeň. Zväčšila sa slabosť končatín, slabosť očných viečok („pokles očných viečok“), slabosť žuvacích svalov, občas dvojité videnie v horizontálnej rovine a dusenie pri prehĺtaní tekutej potravy. Ľavá palpebrálna štrbina je užšia ako pravá. Ptóza oboch horných viečok. Pohyby očných buliev nahor sú obmedzené, viac vpravo. Občas sa ľavá očná guľa mierne nepohne smerom von. Diplopia v horizontálnej rovine pri pohľade vpravo a vľavo. Mierna slabosť temporálnych svalov na oboch stranách. Pravý nasolabiálny záhyb je vyhladený. Tvár je opuchnutá. Pysky sú široké. Horizontálny nystagmoid v oboch smeroch. Fonácia nie je narušená. Občas sa dusí tekutou potravou. Faryngeálne reflexy nie sú vyvolané. Atrofia a slabosť svalov ramenného a panvového pletenca, proximálnych končatín, viac na nohách. Zdvihne ruky do horizontálnej úrovne. Vo vodorovnej polohe môže zdvihnúť nohy o 5-10°, ale nedokáže udržať zdvihnutú nohu. Vstať z postele a sadnúť si vie len s pomocou rúk. Pri pokuse pokľaknúť na stoličku sa zohnite a spadnite. "Kačacia" chôdza. Svalový tonus je znížený. Tricepsový reflex nie je vyvolaný obojstranne. Achillov reflex vpravo je znížený. Elektrická excitabilita svalov: kvantitatívny pokles oboch typov prúdu, najvýraznejší vo svaloch proximálneho úseku. Aldoláza 6 jednotiek (6/1II) a 4,8 jednotiek (11/IV). Krvný draslík 20,1 mg %, vápnik v krvi 8,4 mg %. Kombinácia myopatie s poškodením svalovokulomotorické, žuvacie, mäkké podnebie a hltan umožňuje diagnostikovať kombinované bulbárno-paralytické a očné formy myopatie.

Distálna svalová dystrofia má autozomálne dominantný vzor dedičnosti. Podľa našich pozorovaní sú častejšie chorí ľudia vo veku 30 rokov, menej často od 5 do 15 rokov sú postihnuté svaly distálnych končatín, najskôr dolných a potom horných. Po 5-15 rokoch s pomalou progresiou ochorenia sú postihnuté aj proximálne končatiny. Rozlišujte s Charcot-Marie amyotrofiou. Vyznačuje sa absenciou porúch citlivosti, väčšou prevalenciou procesu, absenciou fibrilárnych zášklbov a degeneračných reakcií.

Sestan-Lejeonova myosklerotická myopatia je charakterizovaná výskytom fibróznych (sval-šľacha-väzivo) retrakcií, čo vedie k rôznym deformitám. S výhradou dominantného typu dedičného prenosu, obmedzeného na mužské pohlavie. Pre pacienta môže byť ťažké narovnať nohy a boky a musí stáť v sede, opierajúc sa o krátke barle upevnené v podpazuší. Týmto spôsobom sa pacient podobá štvornožcovi. Deformácie sa môžu rozšíriť na krčné svaly, čo má za následok rotáciu hlavy. Myosklerotický proces je v niektorých prípadoch kombinovaný s trasom, ptózou, nystagmom a divergentným strabizmom.

Sestan-Lejeunova myosklerotická myopatia je charakterizovaná proximálnou distribúciou atrofií v horných končatinách (ako pri myopatii) a distálnou distribúciou v dolných končatinách (ako pri neurálnej amyotrofii). Ochorenie má familiárny charakter, zvyčajne začína vo veku 23-24 rokov a postupuje pomaly. Postihnuté sú najmä extenzorové a abdukčné svaly chodidla (predno-vonkajšia skupina svalov nôh); Chôdza je narušená („steppage“). Achillove reflexy čoskoro vyblednú. Neexistujú žiadne pseudohypertrofie. Niekedy proces zahŕňa svaly tváre, brušné svaly a extenzory chrbtice. Medzilopatkový priestor je rozšírený, pacient nemôže priviesť lopatky k stredovej čiare. Atrofujú prsné svaly, supra- a infraspinatus a trapezius. Poruchy citlivosti na všetkých končatinách sa zintenzívňujú smerom k distálnej časti a pri postihnutí tvárových svalov - periorálna hypoestézia. Reakcia svalovej degenerácie nie je výrazná. Vegetatívne poruchy v tejto forme sú menšie.

Charcot-Marie-Toots neurálna svalová atrofia je charakterizovaná rozvojom atrofie svalov nôh, potom rúk. Ochorenie má dedičnú a familiárnu povahu s autozomálne dominantnou, recesívnou, pohlavne viazanou a autozomálne recesívnou dedičnosťou. Muži sú častejšie postihnutí ako ženy (3:1). Ochorenie zvyčajne začína vo veku 19-20 rokov. Charakteristické zmeny na chodidle: duté chodidlo s vysokou klenbou (ako Friedreichova noha) Niekedy sa atrofia rozšíri na svaly stehien.

Až po niekoľkých rokoch atrofia prevezme svaly ruky. Chýbajú šľachové a periostálne reflexy. Chôdza nadobúda zvláštny vzhľad („steppage“). Pacienti sa často sťažujú na bolesti dolných končatín, parestézie, zhoršené svalovou únavou, v chladnom a vlhkom počasí. S. N. Davidenkov opísal príznak chladovej parézy, ktorý spočíva vo zvýšenej slabosti paží pri prechladnutí, takže v zime sa pacienti cítia horšie ako na jar a v lete. Fibrilárne zášklby v atrofovaných svaloch nie sú nezvyčajné. Zisťujú sa zmeny elektrickej excitability a degeneračné reakcie. EMG ukazuje monotónne, dysrytmické prúdy s nízkou amplitúdou bez diferenciácie na prúdy s veľkou a malou amplitúdou. Zvrátenou reakciou na pokojové EMG sú často „špičky“ s vysokou amplitúdou, zoskupené do pravidelných, jasných rytmov rádovo 6-12 Hz. Táto elektrická aktivita vo forme „rytmov plotu“ sa pozoruje vo svaloch distálnych končatín. Pri maximálnych vôľových kontrakciách sa určuje spomalenie rytmu kmitov a zníženie ich amplitúdy (obr. 157). Niekedy sa pri skúmaní jednotlivých svalov počas tonických reakcií na pozadí poklesu potenciálov odhalí prudké zvýšenie amplitúdy (nad 50 mikrovoltov) a frekvencie kmitov, čo naznačuje spasticitu.

Pacientka S., 32-ročná, si všimla zvyšujúcu sa slabosť nôh počas dlhej chôdze, niekedy bolestivú bolesť v lýtkových svaloch po dlhej chôdzi. Asi pred 4 rokmi po pôrode vznikli bolesti ramenného pletenca na oboch stranách, ale potom zmizli. Rok po pôrode sa bolesti a narastajúca slabosť nôh opäť objavili. Bolo ťažké chodiť, najmä na ulici, kde by som pri najmenšej nerovnosti spadol. Mierna slabosť v extenzoroch zápästia. Keď zdvihnete ruky, predné brucho deltového svalu sa zreteľne stiahne. Mierne obmedzenie dorzálnej flexie chodidiel, viac vľavo. Sila v týchto rovnakých svaloch je znížená. Atrofia lýtkových svalov ľavej nohy. Palička má tvar fľaše. Achillov reflex vpravo je nízky, vľavo chýba. Senzorická strata je na vonkajšom povrchu ľavej holene veľmi nevýrazná. Pri chôdzi dochádza k miernemu „krokovaniu“. Pevne stojí na špičkách, ale nedokáže stáť na pätách.

Progresívna atrofia svalov na nohách s vyhasnutím Achillových reflexov, mierna bolesť v radikulárnom type horných a dolných končatín a neurčité senzorické poruchy periférneho typu umožnili diagnostikovať Charcot-Marieovu nervovú amyotrofiu.

Hypertrofická Dejerine-Sotta neuritída je podtypom neurálnej svalovej atrofie. Charakterizované zhrubnutím nervových kmeňov. Má dedičnú a rodinnú povahu. Choroba začína v detstve. Nervové kmene sú na dotyk husté, nebolestivé a ich elektrická excitabilita je znížená. Niekedy sú zaznamenané vystreľujúce bolesti a je zistená reakcia degenerácie. Senzorické poškodenie polyneuritického typu. Neexistujú žiadne šľachové reflexy. Zaznamenaný je aj nystagmus, mióza, nerovnomerné zrenice s pomalou reakciou na svetlo, kyfoskolióza, dyzartria a ataxia. Nervová svalová atrofia sa líši od hypertrofickej intersticiálnej neuritídy iba hypertrofiou nervových kmeňov. Priebeh ochorenia je pomalý. Môžu existovať rudimentárne (neprogresívne) formy ochorenia, ktoré sú charakterizované deformáciami chodidiel, kyfózou alebo kyfoskoliózou, hypertrofiou alebo stvrdnutím periférnych nervov, miernou parézou extenzorov chodidiel alebo prstov a miernym znížením povrchových alebo hlboká citlivosť v distálnych nohách. Kolenné a Achillove reflexy často chýbajú.

Polyneuritická ataxická degenerácia Refsum je charakterizovaná rozvojom syndrómu chronickej polyneuritídy s distálnou periférnou parézou, hrubým porušením hlbokej citlivosti. Má dedično-rodinný charakter. Začína vo veku od 4 do 30 rokov. Kurz je progresívny s / vypuknutiami. Cerebelárna a zadná stĺpcová ataxia, koncentrické zúženie zorného poľa, anosmia, strata sluchu, mióza, atypická retinitis pigmentosa, katarakta, Friedreichova noha, kyfoskolióza a vrodené anomálie skeletu, disociácia proteín-bunka v mozgovomiechovom moku (1-6 %0) sú zaznamenané - Počas patomorfologického vyšetrenia zistite intersticiálnu hypertrofickú polyneuritídu, degeneráciu zadných stĺpcov, atrofiu buniek predných rohov, atrofiu dolných olív a degeneráciu olivovo-ponto-cerebelárneho systému. Spinocerebrálne a spinálne formy amyotrofie sú charakterizované kombináciou svalovej dystrofie s klinickým obrazom anterokneálnych lézií miechy (syndróm poliomyelitídy). Patria sem nasledujúce choroby.

Arana-Duchenne amyotrofia začína nepozorovane a vyvíja sa a postupuje veľmi pomaly. Muži vo veku 40 – 60 rokov častejšie ochorejú. Charakteristické lézie sú distálne horné končatiny. V dôsledku atrofie a dysfunkcie svalov naproti palcu, krátkeho ohýbača, abduktora, adduktora palca a medzikostných svalov prvého medziprstového priestoru a neskôr atrofiou všetkých medzikostných svalov ruka postupne nadobúda tvar „opičej labky“ a „pazúrová ruka“. Neskôr sa atrofia rozšíri na svaly predlaktia a potom ramena („kostrové rameno“), niekedy na svaly krku (hlava visí dole), svaly trupu a brušnej steny. Oveľa neskôr sú postihnuté svaly dolných končatín (predovšetkým flexory chodidla a bedra). Reflexy šliach postupne miznú. Pri štúdiu elektrickej excitability sa určuje reakcia svalovej degenerácie. Najcharakteristickejším znakom ochorenia sú fibrilárne a fascikulárne svalové zášklby. Patologické vyšetrenie odhalí atrofické zmeny v gangliových bunkách predných rohov (strata jadier, výbežkov, nahromadenie pigmentu), degeneráciu vlákien predných koreňov a rast spojivového tkaniva v nich. Výrazné sú najmä degeneratívne zmeny na zakončeniach nervových vlákien vo svaloch. Zmenené sú aj svaly (atrofia skupín svalových vlákien).

Spinálna amyotrofia Werdnig-Hoffmanna má familiárny charakter, často začína v druhej polovici prvého roku života dieťaťa, niekedy je vrodená. Werdnig a Goffman poznamenali, že choroba má malígny priebeh a končí smrťou v prvých 2-4 rokoch života dieťaťa. Vyznačuje sa autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti.

Symptómy Najprv sú pohyby dieťaťa obmedzené v nohách, potom v trupe, neskôr paréza pokrýva svaly ramenného pletenca, horných končatín, krku. Typická je „póza žaby“ (nohy roztiahnuté a vytočené smerom von). V dôsledku svalovej hypotónie vzniká ostrá hyperextenzia. Neexistuje žiadna mechanická excitabilita svalov. V atrofovaných svaloch sa určuje degeneračná reakcia. Prechod procesu do jadier bulbárnych kraniálnych nervov je charakterizovaný pridaním vzoru bulbárnej obrny. Šľachové a periostálne reflexy sú znížené alebo nie sú vyvolané. Atrofia medzikostných svalov často vedie k problémom s dýchaním. Niekedy sa pozoruje fibrilárne zášklby. Autonómne poruchy sú často výrazné: chlad a cyanóza končatín, obezita.

Pacienti zomierajú na zápal pľúc, pľúcnu atelektázu v dôsledku parézy medzirebrových svalov a bránice. Histopatologickým vyšetrením sa zistí pokles počtu motorických buniek v predných rohoch miechy a mozgového kmeňa, demyelinizácia predných koreňov a miechových nervov. So svalovou biopsiou: zmenšenie veľkosti jednotlivých svalových vlákien so zachovaním ich štruktúry.

Boli opísané prípady ochorenia vyskytujúce sa v neskoršom veku s autozomálne recesívnym typom dedičnosti. V literatúre posledných rokov sa uvádza výskyt spinálnej amyotrofie na základnej škole a v dospievaní. Rozlišujú sa tieto formy: 1) vrodená, pri ktorej sa v prenatálnom období vyvíja spinálna amyotrofia; 2) rané detstvo; 3) neskoré formy. Medzi neskoré formy patrí juvenilná, pri ktorej sa spinálna amyotrofia prvýkrát objavuje u detí vo veku 5-13 rokov. Pri juvenilnej forme je priebeh ochorenia pomalší, dominuje poškodenie proximálnych svalov.

Myotonická dystrofia (Steinert-Battenova choroba) je charakterizovaná kombináciou syndrómu myotónie so svalovou atrofiou. Priebeh ochorenia je progresívny. Vyskytuje sa u mnohých členov rodiny, rovnako často u mužov a žien, a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom s neúplnou penetráciou. U mužov je to závažnejšie. Charakteristická je selektívnosť svalovej atrofie. Ochorenie začína atrofiou a slabosťou svalov predlaktia, potom drobných svalov chodidiel, neskôr svalov tváre a krku („labutia šija“), nosohltanu, miznú šľachové reflexy a určujú sa myotonické reakcie s aktívnymi svalovými kontrakciami. . Myotonické reakcie možno získať aj mechanickou a elektrickou stimuláciou svalov, najmä jazyka a svalov thenaru. Reč sa stáva nezrozumiteľnou, s nazálnym zafarbením (myotoická lézia jazyka, slabosť hltanových svalov ako myastenické reakcie). Charakteristická je „myotonická tvár“ (lesklé čelo, enoftalmus, jednostranná alebo obojstranná ptóza). Indikátor kreatinínu-kreatinínu je často narušený. Zisťujú sa tieto autonómne poruchy: akrocyanóza, studené končatiny, Chvostkov príznak, motorické zlyhanie pažeráka s dysfágiou, dyskinéza tráviaceho traktu, ranná plešatosť, celková vyčerpanosť. Pacienti majú veľmi často kataraktu, atrofiu semenníkov, stratu libida a potencie, dysmenoreu a duševné poruchy. Myotonické reakcie sa stanovujú na EMG: bioelektrické potenciály, ktoré vznikajú, keď sú svaly dráždené prúdom, pokračujú nejaký čas aj po ukončení podráždenia a vytvárajú plató. V priečne pruhovaných svaloch sa zväčšuje veľkosť jadier. Sú usporiadané v reťazcoch; myofibrily v štádiu rozpadu. V neskorom štádiu je zaznamenaná tuková a spojivová degenerácia svalov.

Pacient N., 59-ročný, bol prijatý so sťažnosťami na slabosť a úbytok hmotnosti v rukách a nohách, stuhnutosť rúk a nôh, krátkodobý pocit zášklbov v rôznych častiach končatín a trupu a túlavé bolesti v končatiny, v oblasti ramenného pletenca, vyžarujúce do krku. V roku 1956 zistila, že pri nabíjaní nedokáže rýchlo uvoľniť ruky zovreté v päste. Neskôr som objavil úbytok hmotnosti v ľavom lýtkovom svale. Následne pomaly postupovala strata ostatných svalov končatín. Pravá noha sa pri chôdzi začala „zastrkávať“. Niekoľko rokov zaznamenala zášklby a bolesti v rôznych svalových skupinách trupu a končatín. V roku 1960 bola odstránená štítna žľaza. Po miernom zlepšení sa stuhnutosť pohybov čoskoro začala opäť postupne zvyšovať. Posledný rok chodí s palicou. Trpieť Achillovou gastritídou. Moja menštruácia skončila pred mnohými rokmi. Boli dve tehotenstvá, jeden pôrod. Neboli žiadni príbuzní s podobnými chorobami.

Mierna pastovitosť nôh. Obočie sa slabo vráskavá, znižuje sa sila musculus orbicularis oculi na oboch stranách. Ťažká atrofia temporálnych svalov, ramenného pletenca, medzikostných, deltových, „pterygoidných lopatiek“. Obmedzenie aktívnych pohybov v oblasti ramenného pletenca, extenzorov ľavej nohy a extenzorov prstov. Nedá sa zdvihnúť vystreté ruky do vodorovnej polohy. Svalová sila sa zníži o 4 body. V koncových článkoch prstov je rozsah pohybu a svalová sila v norme. Znížená svalová sila v kĺboch ​​zápästia (viac v extenzoroch a prstoch) a na dolných končatinách (viac v extenzoroch ľavej nohy). Svalový tonus končatín je nízky. Chôdza typu "kačice". Od dola vstáva podľa „myopatického“ typu. Ruky zovreté v päsť sa nedajú rýchlo uvoľniť. Všetky reflexy šľachy nie sú vyvolané.

Kombinácia svalovej atrofie s myopatickou a myotonickou reakciou umožnila diagnostikovať myotonickú dystrofiu (Steinert-Battenova choroba).

Endokrinno-metabolické myopatie sa pozorujú, keď sú narušené funkcie endokrinných a metabolických žliaz. Existujú klimakterické myopatie počas menopauzy, myopatie počas myxedému, tyreotoxické chronické a akútne, sprevádzané exoftalmom, treba ho odlíšiť od myasthenia gravis, periodickej paralýzy a poškodenia nadobličiek. Pri hyperparatyroidóze sa zaznamenáva symetrická svalová atrofia, slabosť, bolesť a zvýšené reflexy v končatinách, kreatinuria a hyperkalcémia a niekedy aj sklerodermia. Po odstránení prištítnych teliesok sa stav pacienta zlepšuje. Pri Addisonovej chorobe je atrofia sprevádzaná skrátením fascie a šliach s kontraktúrami, bolesťami, kŕčmi a myotonickými javmi. AKT a kortizónová terapia poskytujú významné zlepšenie. Senilná svalová atrofia je charakterizovaná progresívnou slabosťou svalov proximálnych končatín s atrofiou a areflexiou. Použitie ACTH a vitamínu E je účinné Pri Cushingovom syndróme sa pozoruje atrofia svalov proximálnych končatín a svalov trupu, zrejme v dôsledku porúch glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Tieto svalové atrofie sa vyznačujú nedostatočnou progresiou. Pri dysfunkcii hypofýzy sa pozorujú myopatie, spočiatku sprevádzané nárastom svalového objemu a sily a následne svalovou slabosťou a atrofiou, ktoré sú zvyčajne kombinované s akromegáliou. Nedostatok rastového hormónu vedie k narušeniu metabolizmu kreatínu a rozvoju svalovej atrofie a slabosti. Glykogenéza kostrových svalov v dôsledku deficitu kyslej maltázy s ukladaním glykogénu vo svaloch je tiež sprevádzaná rozvojom syndrómu myopatie. Elektrónová mikroskopia odhaľuje vakuoly naplnené glykogénom a osmiofilnými lipidmi vo svalových vláknach. Syndróm myopatie sa vyvíja počas akútnej a chronickej intoxikácie alkoholom. Akútna intoxikácia alkoholom môže viesť k opuchu a nekróze svalov. Ochabnutá svalová paralýza je sprevádzaná ostrou bolesťou a hyperestéziou. V závažných prípadoch dochádza k hyperkaliémii. Pri chronickej intoxikácii alkoholom sa vyvinie ochabnutá paralýza a bolesť svalov v oblasti panvového a menej často ramenného pletenca. Patomorfologické vyšetrenie odhalí degeneráciu svalových vlákien, niekedy fokálnu svalovú nekrózu a tukovú degeneráciu. V ľahších prípadoch sa nezistia žiadne degeneratívne zmeny. Zenkerova hyalínová degenerácia sa vyskytuje po infekčných ochoreniach a je nešpecifická.

Karcinomatózne neuromyopatie sú charakterizované neurogénnymi, myogénnymi a myastenickými príznakmi, EMG zmenami, pozorujeme ich najmä pri bronchogénnom karcinóme, karcinóme prsníkamliečnej žľazy a gastrointestinálneho traktu. Chirurgické odstránenie nádoru vedie k regresii myopatického syndrómu. V každom prípade je pre správnu diagnostiku a liečbu myopatie nevyhnutné neurologické, terapeutické, endokrinologické, biochemické a neurofyziologické vyšetrenie pacienta.

Jedným z hlavných príznakov ochorenia nervovosvalového systému je patologická svalová únava a slabosť – myastenický syndróm. K patologickej únave môže dôjsť pri poruche prenosu vzruchov cez synapsie (slabosť vo svaloch, keď je acetylcholín zničený nadmerne produkovanou cholínesterázou), pri poškodení periférneho motorického neurónu, pri poruche metabolizmu a ochoreniach žliaz s vnútornou sekréciou: pri poruche metabolizmu minerálov (hypokaliémia, hyperkaliémia), metabolizmu uhľohydrátov (hypoglykémia, porucha aktivity enzýmu svalovej fosforylázy), pri hypertyreóze alebo hypotyreóze, pri hyperfunkcii kôry nadobličiek (adrenogenitálny syndróm, Itsenko-Cushingov syndróm) alebo nadobličiek nedostatočnosť (Addisonova choroba), s ochoreniami týmusu (tymektómia v mnohých prípadoch dáva pozitívny výsledok), ochoreniami pankreasu (pri diabetes mellitus dochádza k slabosti v dôsledku poruchy metabolizmu uhľohydrátov, metabolizmu draslíka, poruchy procesu fosforylácie a vyčerpanie svalového glykogénu) a choroby hypofýzy. Myastenický syndróm vzniká po emočnom strese Na rozdiel od lokalizovaného myastenického syndrómu, ktorý sa prejavuje slabosťou končatín (v proximálnej oblasti), generalizovaný myastenický syndróm vo forme svalovej únavy a slabosti sa vyskytuje pri léziách centrálneho nervového systému (po encefalitíde, poranenie mozgu) a hlavný význam má poškodenie hypotalamu. V takýchto prípadoch sa myastenický syndróm kombinuje s metabolickými poruchami, trofizmom a autonómnymi poruchami. EMG odhalí myastenický typ - progresívny pokles biopotenciálov po svalovej stimulácii.

Diferenciálna diagnostika medzi myozitídou, myopatiami a neuromuskulárnymi ochoreniami sa robí na základe kliniky, typu dedičnosti, EMG a biopsie. Pri primárnej a sekundárnej forme progresívnej svalovej atrofie je elektrická excitabilita svalov odlišná. Myopatia je charakterizovaná kvantitatívnou zmenou elektrickej excitability a sekundárna svalová atrofia je charakterizovaná degeneračnou reakciou. Elektromyografia pri myopatii je dysrytmická so sekundárnymi svalovými atrofiami, sú pozorované vrcholy a „hroty“. ACTH test pri primárnych svalových dystrofiách vedie k zvýšeniu uvoľňovania kreatínu, na rozdiel od poklesu jeho uvoľňovania pri myozitíde. Diferenciálnej diagnostike medzi nervovými a primárnymi svalovými léziami napomáhajú štúdie enzymatickej aktivity (aldoláza, transamináza a najmä kreatínfosfokináza). Aktivita plazmatických enzýmov

signifikantne zvýšené pri Duchennovej myopatii, najmä v akútnej fáze, a mierne zvýšené pri nervových amyotrofiách. U 2/3 nosičov Duchennovej myopatie je hladina kreatínfosfokinázy zvýšená aj pri absencii klinických prejavov ochorenia.

Liečba pacientov s myopatiou by mala byť komplexná a kombinovaná. Kyselina adenozíntrifosforečná (ATP) 1-2 ml intramuskulárne (pre kúru 30-40 injekcií), vitamín E 30-40 kvapiek 3-krát denne, a-tokoferol alebo erevit 1-2 ml (pre cyklus 15 injekcií) , inzulín sa používa 4-8 jednotiek s glukózou alebo cukrom (20 injekcií na kurz), ACTH. Odporúčajú sa anticholínesterázové lieky: prozerín (0,05% roztok, 1 ml), mestinon (0,06 g 3-krát denne), galantamín (1% roztok, 1 ml), nivalin (0,5% roztok), dibazol (1% roztok, 1 ml ), sekurinín (0,2 % roztok, 1 ml). Opakované (5-7 krát) frakčné transfúzie darcovskej krvi (150-200 ml), proteínový hydrolyzát alebo hydrolyzín 150-250 ml subkutánne (na kúru 4-6 transfúzií), autohemoterapia, vitamíny B (B6, B2, B6, B12) sa vykonávajú), kyselina nikotínová a askorbová, nerobol, lecitín, kyselina glutámová, fytín. Dôležitá je dávkovaná fyzikálna terapia a masáže, racionálna strava a správne zamestnávanie pacientov.

Prevencia dedičných ochorení, vrátane myopatií, je založená na včasnom rozpoznaní ochorenia, identifikácii včasných diagnostických príznakov svalového poškodenia a včasných biochemických porúch u týchto pacientov. V prevencii je dôležitá intenzívna systematická liečba, klinické pozorovanie, organizácia každodenného života pacientov s myopatiou, racionálna pohybová aktivita v škole a dospievaní a vypracovanie správnych indikácií pre výber povolania pri niektorých formách myopatie. Je dôležité vykonať vyšetrenie detí, berúc do úvahy možnosť ich genetickej anamnézy (prítomnosť v rodine alebo rodine indikácií patológie svalového systému). Špeciálne biochemické a elektromyografické štúdie zisťujú ochorenie v subklinickom štádiu, keď nie je vyjadrený neurologický obraz. Veľký význam pre prevenciu má organizovanie lekárskych genetických konzultácií, ktoré umožňujú poskytnúť správne odporúčania týkajúce sa prevencie narodenia pacientov v rodine s ochoreniami myopatie.

Neuromuskulárne ochorenia (NMD) sú najväčšou skupinou dedičných ochorení, ktoré sú založené na geneticky podmienenom poškodení predných rohov miechy, periférnych nervov a kostrových svalov.

Neuromuskulárne ochorenia zahŕňajú:

1) progresívne svalové dystrofie (primárne myopatie);

2) miechové a nervové amyotrofie (sekundárne myopatie);

3) vrodené neprogresívne myopatie;

4) neuromuskulárne ochorenia s myotonickým syndrómom;

5) paroxyzmálna myopégia;

6) myasténia gravis.

15.2. Progresívne svalové dystrofie (primárne myopatie)

Progresívna svalová dystrofia (PMD), alebo primárne myopatie, sú charakterizované degeneratívnymi zmenami svalového tkaniva.

Patomorfologické zmeny s PMD sa vyznačujú rednutím svalov, ich nahradením tukom a spojivovým tkanivom. V sarkoplazme sa zisťujú ložiská fokálnej nekrózy, jadrá svalových vlákien sú usporiadané do reťazcov a svalové vlákna strácajú svoje priečne pruhy.

Otázky patogenézy zostávajú dodnes nevyriešené. Myopatia je založená na defekte membrány svalových buniek. Veľké nádeje sa vkladajú do molekulárnej genetiky.

Rôzne formy myopatie sa líšia typom dedičnosti, načasovaním nástupu procesu, povahou a rýchlosťou jeho priebehu a topografiou svalovej atrofie.

Myopatie sú klinicky charakterizované svalovou slabosťou a atrofiou. Existujú rôzne formy PMD.

15.2.1. Duchennova svalová dystrofia (pseudohypertrofická forma PMD)

Je to najbežnejšia zo všetkých PMD (30:100 000). Táto forma sa vyznačuje skorým nástupom (2-5 rokov) a malígnym priebehom, postihuje prevažne chlapcov. Duchennova myopatia sa dedí X-viazaným recesívnym spôsobom. Patologický gén je lokalizovaný v krátkom ramene chromozómu (X alebo chromozóm 21).

Génová mutácia je pomerne vysoká, čo vysvetľuje významnú frekvenciu sporadických prípadov. Mutácia (najčastejšie delécia) génu vedie k absencii dystrofínu v membráne svalovej bunky, čo vedie k štrukturálnym zmenám v sarkoléme. To podporuje uvoľňovanie vápnika a vedie k smrti myofibríl.

Jedným z prvých príznakov ochorenia je tvrdnutie lýtkových svalov a postupné zväčšovanie ich objemu v dôsledku pseudohypertrofie. Proces je zdola nahor. Pokročilé štádium ochorenia je charakterizované „kačacou“ chôdzou, kolísaním sa zo strany na stranu, čo je spôsobené najmä slabosťou sedacích svalov.

V dôsledku toho dochádza k náklonu panvy k nepodporujúcej nohe (Trendelenburgov fenomén) a kompenzačnému náklonu trupu v opačnom smere (Duchenneov fenomén). Pri chôdzi sa strana sklonu neustále mení. Dá sa to otestovať v Trendelenburgovej polohe tak, že pacienta požiadate, aby zdvihol jednu nohu a ohýbal ju do pravého uhla v kolennom a bedrovom kĺbe: panva na strane zdvihnutej nohy je znížená (skôr ako zdvihnutá ako normálne) v dôsledku slabosť svalu gluteus medius opornej nohy.

Pri Duchennovej myopatii sa často pozoruje výrazná lordóza, okrídlené lopatky, typické svalové kontraktúry a skorá strata reflexov kolena. Často je možné zistiť zmeny na kostrovom systéme (deformácia chodidiel, hrudníka, chrbtice, difúzna osteoporóza). Môže dôjsť k zníženiu inteligencie a rôznym endokrinným poruchám (adiposogenitálny syndróm, Itsenko-Cushingov syndróm). Vo veku 14-15 rokov sú pacienti zvyčajne úplne imobilizovaní v terminálnom štádiu, slabosť sa môže rozšíriť na svaly tváre, hltanu a bránice. Najčastejšie zomierajú v 3. dekáde života na kardiomyopatiu alebo na pridanie interkurentných infekcií.

Charakteristickým znakom myopatie DMD je prudké zvýšenie špecifického svalového enzýmu - kreatínfosfokinázy (CPK) desiatky a stovky krát, ako aj zvýšenie myoglobínu o 6-8 krát.

Pre lekárske genetické poradenstvo je dôležité stanoviť heterozygotnú prepravu. U 70 % heterozygotov sa zisťujú subklinické a klinické príznaky svalovej patológie: zhrubnutie a zväčšenie lýtkových svalov, rýchla svalová únava pri fyzickej aktivite, zmeny svalových biopsií a biopotenciálov podľa EMG údajov.

Pri niektorých ochoreniach sú ovplyvnené kontrakcie kostrového svalstva. V mnohých prípadoch sú poruchy spôsobené nie patologickým stavom samotných svalových vlákien, ale zodpovedajúcimi časťami nervového systému. Napríklad detská obrna, vírusová infekcia, ktorá ničí motorické neuróny, spôsobuje paralýzu kostrových svalov a dokonca smrť v dôsledku zlyhania dýchania. Celková hmota kostrových svalov predstavuje až 40 % telesnej hmotnosti. V ľudskom tele je až 400 svalov, ktoré pozostávajú z tkaniva kostrového svalstva.

Kostrové svaly- orgány, ktoré plnia predovšetkým funkciu pohybu. Medzi doplnkovými funkciami svalov stojí za zmienku účasť svalov na návrate periférnej krvi do srdca, táto doplnková funkcia je obzvlášť výrazná vo svaloch dolných končatín. Okrem toho v podmienkach hypotermie svaly vykonávajú kalorickú funkciu.

Medzi ochoreniami kostrového svalstva sú najčastejšie ochorenia priečne pruhovaného svalstva dystrofického (myopatie) a zápalového (myozitídy) charakteru. Svaly môžu byť zdrojom množstva nádorov. Medzi myopatiami sú obzvlášť zaujímavé progresívna svalová dystrofia (progresívna myopatia) a myopatia pri myasthenia gravis.

Progresívna svalová dystrofia (progresívna myopatia) zahŕňa rôzne primárne dedičné chronické ochorenia priečne pruhovaného svalstva (nazývajú sa primárne, pretože nedochádza k poškodeniu miechy a periférnych nervov). Ochorenia sú charakterizované rastúcou, zvyčajne symetrickou, svalovou atrofiou, sprevádzanou progresívnou svalovou slabosťou až po úplnú nehybnosť.

Etiológia a patogenéza málo študované. Diskutuje sa o význame anomálií v štrukturálnych proteínoch, sarkoplazmatickom retikule, inervácii a enzymatickej aktivite svalových buniek. Charakterizované zvýšením aktivity svalových enzýmov v krvnom sére, zodpovedajúcimi elektrofyziologickými poruchami v poškodených svaloch a kreatinúriou.

Klasifikácia. V závislosti od typu dedičnosti, veku, pohlavia pacientov, lokalizácie procesu a priebehu ochorenia existujú 3 hlavné formy progresívnej svalovej dystrofie: Duchenne, Erb a Leucen. Morfologické charakteristiky týchto foriem svalovej dystrofie sú podobné.

Duchennova svalová dystrofia (skorá forma) s recesívnym typom dedičnosti spojenej s chromozómom X sa zvyčajne objavuje vo veku 3-5 rokov, častejšie u chlapcov. Najprv sú postihnuté svaly panvového pletenca, stehien a nôh, potom ramenného pletenca a trupu. Erbova svalová dystrofia (juvenilná forma) má autozomálne dominantný vzor dedičnosti a vyvíja sa počas puberty. Postihnuté sú najmä svaly hrudníka a ramenného pletenca, niekedy aj tvár (myopatická tvár - hladké čelo, nedostatočné uzavretie očí, hrubé pery). Je možná atrofia svalov chrbta, panvového pletenca a proximálnych končatín. Leidenská svalová dystrofia s autozomálne recesívnym vzorom dedičnosti začína v detstve alebo počas puberty a postupuje rýchlejšie ako juvenilná forma (Erb), ale priaznivejšie ako skorá forma (Duchenne). Proces, počnúc svalmi panvového pletenca a bokov, postupne zahŕňa svaly trupu a končatín.

Patologická anatómia. Zvyčajne sú svaly atrofické, stenčené a ochudobnené o myoglobín, takže narezané pripomínajú rybie mäso. Svalový objem sa však môže zväčšiť v dôsledku voľného rastu tukového tkaniva a spojivového tkaniva, čo je charakteristické najmä pre Duchennovú svalovú dystrofiu (pseudohypertrofická svalová dystrofia).

Pri mikroskopickom vyšetrení majú svalové vlákna rôzne veľkosti: spolu s atrofickými sú jadrá zvyčajne umiestnené v strede vlákien; Výrazné sú dystrofické zmeny svalových vlákien (akumulácia lipidov, pokles obsahu glykogénu, vymiznutie priečnych pruhov), ich nekróza a fagocytóza. V jednotlivých svalových vláknach sa zisťujú známky regenerácie. Tukové bunky sa hromadia medzi poškodenými svalovými vláknami. V závažných prípadoch ochorenia sa medzi rozsiahlymi výrastkami tukového a spojivového tkaniva nachádzajú iba jednotlivé atrofické svalové vlákna.

Ultraštrukturálne zmeny vo svalových vláknach boli podrobnejšie študované pri Duchennovej svalovej dystrofii. Na začiatku ochorenia sa zistí expanzia sarkoplazmatického retikula, ložiská deštrukcie myofibríl, rozšírenie medzifibrilárnych priestorov, v ktorých sa zvyšuje množstvo glykogénu a pohyb jadier do stredu vlákna. V neskorom štádiu ochorenia myofibrily podliehajú fragmentácii a dezorganizácii, mitochondrie sú opuchnuté, T-systém je rozšírený; vo svalových vláknach sa zvyšuje počet lipidových inklúzií a glykogénu a objavujú sa autofagolyzozómy. Na konci ochorenia sa svalové vlákna stanú hustejšími, obklopené látkou podobnou hyalínom a okolo nekrotických svalových vlákien sa objavia makrofágy a tukové bunky.

Smrť U pacientov s ťažkou progresívnou svalovou dystrofiou sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku pľúcnych infekcií.

Choroby spôsobené poruchou energetického metabolizmu vo svaloch

Kostrové svaly zvyčajne využívajú dva hlavné zdroje energie: mastné kyseliny a glukózu. V dôsledku toho môže byť zhoršená utilizácia glukózy alebo tuku sprevádzaná jasnými klinickými prejavmi v svalovom systéme. Najzávažnejším prejavom tejto patológie je syndróm akútnej bolesti svalov, ktorý môže viesť k závažnej rabdomyolýze a myoglobinúrii. Za zmienku stojí aj progresívna svalová slabosť simulujúca svalovú dystrofiu. Neexistuje žiadne vysvetlenie pre existenciu týchto dvoch rôznych klinických syndrómov.

Glykogenóza (ochorenie ukladania glykogénu) a glykolytické defekty. Rozlišujú sa štyri typy porúch metabolizmu glykogénu (typy II, III, IV a V) a štyri typy porúch glykolýzy (typy VII, IX, X a XI), ktoré sa prejavujú výraznými poruchami kostrového svalstva.

Nedostatok kyslej maltázy (glykogenóza typu II). Kyslá maltáza je lyzozomálny enzým zo skupiny kyslých hydroláz, ktorý má a-1,4 a a-1,6 glukozidázovú aktivitu: rozkladá glykogén na glukózu. Zároveň nie je jasne definovaná úloha tohto enzýmu v metabolizme uhľohydrátov. Existujú tri klinické formy deficitu kyslej maltázy, z ktorých každá je dedená autozomálne recesívnym spôsobom. Biochemický základ rôznych klinických prejavov tohto nedostatku enzýmu je nejasný.

V dojčenskom veku sa nedostatok kyslej maltázy prejavuje ako celková glykogenóza. Pri narodení nie je zistená žiadna patológia, ale čoskoro sa zistí silná svalová slabosť, kardiomegália, hepatomegália a znateľné zvýšenie veľkosti jazyka. Akumulácia glykogénu v motorických neurónoch miechy, ako aj v mozgovom kmeni, zhoršuje svalovú slabosť. Takéto deti zvyčajne zomierajú do prvého roku života.

U detí a dospelých sa toto ochorenie prejavuje ako svalová dystrofia. Detské formy ochorenia sú charakterizované pomalým vývojom dieťaťa, slabosťou proximálnych svalov končatín a zväčšením veľkosti lýtkových svalov. Choroba môže postupovať s rozvojom respiračného zlyhania; smrť nastáva spravidla na konci 2. dekády života. Môže sa vyskytnúť srdcové postihnutie, ale hepatomegália a makroglosia sú zriedkavé.

Ochorenie u dospelých začína v 3. – 4. dekáde života a môže byť mylne diagnostikované ako dystrofia končatín a pletenca alebo polymyozitída. Prvotným prejavom ochorenia je respiračné zlyhanie spôsobené slabosťou bránice. Pečeň, srdce a jazyk zvyčajne nie sú postihnuté. Predpoklad diagnózy vzniká po vyšetrení svalovej biopsie, v ktorej sa nachádzajú vakuoly obsahujúce glykogén a kyslú fosfatázu. Elektrónová mikroskopia ukazuje, že glykogén je spojený s membránami a je voľne umiestnený v tkanivách. Konečná diagnóza sa stanoví biochemickým vyšetrením postihnutého svalu. Aktivita kyslej maltázy v moči je znížená. Úroveň sérovej aktivity CK môže prekročiť normu 10-krát. Pomocou EMG možno deficit maltázy odlíšiť od svalovej dystrofie vysokofrekvenčnými myotonickými výbojmi sprevádzajúcimi krátke potenciály motorických jednotiek na pozadí fibrilácií a pozitívnych hrotových potenciálov.

Nedostatok enzýmu, ktorý inhibuje vetvenie molekuly glykogénu (glykogenóza typu III). Toto skôr mierne detské ochorenie sa prejavuje hepatomegáliou, retardáciou rastu a hypoglykémiou; zriedkavo sa pozoruje mierna svalová slabosť. Po puberte sa tieto príznaky zvyčajne znížia na závažnosť alebo úplne vymiznú, takže svalová slabosť a určitý pokles svalovej hmoty môžu byť jednoducho spôsobené znížením fyzickej aktivity v dôsledku zlej tolerancie cvičenia. Predpoklad o možnej diagnóze vzniká vtedy, keď po vykonaní špeciálneho cvičenia na svaly predlaktia pacientom nedôjde k zvýšeniu obsahu kyseliny mliečnej v krvi. Aktivita CK v sére je zvyčajne zvýšená. EMG odhalí zmeny charakteristické pre myopatiu, ako aj známky zvýšenej dráždivosti membrán myotonickými impulzmi. Pri svalovej biopsii sa nachádzajú vakuoly so zvýšeným obsahom glykogénu. Na potvrdenie diagnózy je potrebná biochemická štúdia svalu.

Nedostatok enzýmu vetviaceho glykogén (glykogenóza IV. typu). Nedostatok tohto enzýmu je veľmi ťažká, smrteľná patológia dojčenského veku, pri ktorej poruchy kostrového svalstva ustupujú do pozadia v porovnaní s rozvojom chronického zlyhania pečene. Svalová hypotónia a svalová atrofia však môžu naznačovať primárne svalové ochorenie alebo spinálnu svalovú atrofiu.

Nedostatok svalovej fosforylázy (glykogenóza typu V). Zlá tolerancia cvičenia je charakteristickým príznakom nedostatku svalovej fosforylázy, prvýkrát opísaný v roku 1951. McArdle. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom; muži ochorejú častejšie ako ženy. Po puberte pacienti pociťujú bolestivé svalové kŕče a rýchlu svalovú únavu po intenzívnej fyzickej aktivite – behu, zdvíhaní závažia. V literatúre sú opísané varianty ochorenia, ktoré začínajú v detstve aj neskôr. Mnohí pacienti uvádzajú fenomén druhého vetra, ktorý nastáva po krátkom odpočinku alebo po spomalení tempa fyzickej aktivity, čo im umožňuje udržať si pohybovú aktivitu po mnoho rokov. Fyzická únava u takýchto pacientov vedie k rozvoju rabdomyolýzy, myoglobinúrie a zlyhania obličiek. Pretrvávajúca svalová slabosť a progresívna svalová atrofia sú zriedkavé, takže fyzické vyšetrenie počas období medzi exacerbáciami ochorenia zvyčajne neodhalí patológiu. Ostatné orgány nie sú touto chorobou ovplyvnené.

Aktivita CK v sére podlieha významným výkyvom a môže byť zvýšená aj počas asymptomatických období. Záťažový test na svaloch predlaktia nie je sprevádzaný zvýšením hladiny kyseliny mliečnej v krvi. EMG nálezy sú normálne, pokiaľ sa nevykonajú bezprostredne po epizóde rabdomyolýzy. Svalová biopsia odhalí vezikuly obsahujúce glykogén pod sarkolemou. Prítomnosť nedostatku svalovej fosforylázy možno určiť pomocou histochemického farbenia histologickej vzorky alebo biochemickým vyšetrením svalového tkaniva. Pacienti môžu zostať dosť aktívni počas celého života za predpokladu, že sa zdržia určitých fyzických preťažení.

Nedostatok fosfofruktokinázy (glykogenóza typu VII). Toto ochorenie sa podobá nedostatku svalovej fosforylázy a je tiež zdedené autozomálne recesívnym spôsobom; Medzi chorými prevládajú muži. To isté ako pri nedostatku fosforylázy, provokujúcich momentoch a laboratórnych údajoch. Tento typ nedostatku enzýmu sa zisťuje histochemickým farbením svalového preparátu na fosfofruktokinázu (FFrK). Pre spoľahlivú diagnózu je potrebná biochemická štúdia svalových enzýmov. U niektorých pacientov s nedostatkom tohto enzýmu je možná mierna hemolýza, zvýšenie počtu retikulocytov v periférnej krvi, ako aj zvýšenie obsahu bilirubínu v krvi, pretože nedostatok FFrK sa vyskytuje nielen vo svaloch, ale aj v červených krvinkách.

Syndrómy spojené s nedostatkom nového glykolytického enzýmu. Od roku 1981 Boli identifikované nedostatky troch ďalších glykolytických enzýmov: fosfoglycerátkinázy (PG1K) (typ IX), fosfoglycerátmutázy (PG1M) (typ X) a laktátdehydrogenázy (LDH) (typ XI).

Voľné mastné kyseliny ako zdroj energie sú tvorené z triglyceridov nahromadených vo svale a z cirkulujúcich lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou, ktoré sú štiepené endoteliálnou lipoproteínovou lipázou v kapilárach. Karnitín, nevyhnutný substrát pre metabolizmus lipidov, je produkovaný v pečeni a transportovaný do svalov.

Vo svaloch sú voľné mastné kyseliny kombinované s koenzýmom A (CoA-SH) mastnou acylsyntetázou nachádzajúcou sa vo vonkajšej mitochondriálnej membráne za vzniku mastného acyl-koenzýmu A (F-acyl-CoA). Transport cez vnútornú mitochondriálnu membránu vyžaduje prenos karnitínu karnitín palmitíntransferázou I (CPT-1), naviazanou na vonkajší povrch vnútornej mitochondriálnej membrány. V mitochondriách je mastný acylkarnitín (P-acylkarnitín) syntetizovaný pomocou CPT-P, ktorý je spojený s vnútorným povrchom vnútornej mitochondriálnej membrány. V tomto prípade mastný acylkoenzým A podlieha b-oxidácii. Poruchy metabolizmu lipidov.

Lipidy sú dôležitým energetickým substrátom najmä počas svalového odpočinku a pri dlhšej, ale miernej fyzickej aktivite. Nedostatok karnitínu.

Existujú myopatické a systémové (generalizované) formy nedostatku karnitínu.

Systémový nedostatok karnitínu je autozomálne recesívne ochorenie detstva a raného detstva. Je charakterizovaná progresívnou svalovou slabosťou a epizódami hepatálnej encefalopatie s nevoľnosťou, vracaním, stratou vedomia, kómou a predčasnou smrťou. Nízky obsah karnitínu v krvnom sére odlišuje túto formu od myopatického deficitu karnitínu. Nie je známy žiadny dôvod, ktorý by mohol spôsobiť alebo vysvetliť nízke hladiny karnitínu v krvi. Niektorí pacienti vykazujú zníženú syntézu karnitínu, zatiaľ čo iní majú zvýšené vylučovanie močom. Aktivita CK v sére môže byť mierne zvýšená. Vo svalovej biopsii sa zistí akumulácia lipidov. V niektorých prípadoch je ich akumulácia zaznamenaná aj v pečeni, srdci a obličkách. U niektorých pacientov, ale nie u všetkých, bol účinný perorálny karnitín alebo kortikosteroidy.

Nedostatok karnitín palmityl transferázy. Tento nedostatok enzýmu sa prejavuje opakujúcou sa myoglobinúriou. Nie je presne známe, či k zníženiu aktivity ktorej karnitín palmitín transferázy (CPT) dochádza v tomto prípade: CPT-I alebo CPT-II. Zdá sa, že tento nedostatok enzýmu je výsledkom dysregulácie vlastností patologického enzýmu. Veľká fyzická aktivita (hranie futbalu, dlhá túra) môže vyvolať rabdomyolýzu; niekedy však nie je možné identifikovať vyvolávajúci faktor. Prvé príznaky ochorenia sa často objavujú v detstve. Na rozdiel od svalových lézií pri glykolytických poruchách, keď sa po krátkodobej, ale intenzívnej fyzickej aktivite objavia svalové kŕče, ktoré nútia pacienta odmietnuť pokračovať vo fyzickej aktivite a tým sa chrániť, pri deficite CBT sa svalová bolesť nevyskytuje, kým sa nevyčerpajú všetky energetické zdroje sval je vyčerpaný a jeho deštrukcia nezačne. Počas rabdomyolýzy dochádza k silnej svalovej slabosti, takže niektorí pacienti môžu potrebovať umelú ventiláciu. Na rozdiel od deficitu karnitínu, v prípade deficitu CBT medzi atakami ochorenia je svalová sila zachovaná a svalová biopsia v nich neodhalí akumuláciu lipidov. Diagnóza vyžaduje priame vyšetrenie obsahu CPT vo svale. Liečba zahŕňa zvýšenie príjmu sacharidov v strave pred cvičením alebo nahradenie triglyceridov so stredne dlhým reťazcom triglyceridmi s dlhým reťazcom v strave pacienta.

Všetky tieto liečebné metódy však nie sú úplne uspokojivé. Enzým adenylátdeamináza premieňa 5-adenozínmonofosfát (5-AMP) na inozínmonofosfát (IMP), čím sa uvoľňuje amoniak, ktorý môže hrať úlohu pri regulácii svalového adenozíntrifosfátu (ATP). V roku 1978 Podarilo sa identifikovať skupinu pacientov so svalovou bolesťou a intoleranciou záťaže, ktorí mali deficit izoenzýmu myoadenylátdeaminázy. Nedostatok tohto enzýmu je pomerne častý a vyskytuje sa približne u 1 % populácie, čo sa dá zistiť špeciálnym farbením svalových histologických preparátov alebo biochemickým vyšetrením svalového tkaniva. Pri skúmaní záťažového testu na svaloch predlaktia sa zistí pokles tvorby amoniaku. Od pôvodného popisu tohto ochorenia neboli identifikované žiadne jasnejšie klinické prejavy. Často sa u pacientov s inými neuromuskulárnymi patológiami (poškodenie buniek predných rohov miechy, svalová dystrofia, myasthenia gravis) tiež zistí nedostatok tohto enzýmu. Primárny význam tohto porušenia nebol jasne stanovený.

Mitochondriálne myopatie. Heterogénna skupina ochorení charakterizovaná mitochondriálnou patológiou vďačí za svoj názov špeciálnemu typu trichrómom zafarbeného histologického preparátu bioptického svalu. Kearnsov-Sayrov syndróm je sporadické ochorenie, ktoré začína v detstve a je charakterizované progresívnou vonkajšou oftalmoplégiou, poruchami vnútrosrdcového vedenia, ktoré často vedie k úplnej priečnej blokáde. Zaznamenáva sa aj degenerácia sietnice, nízky vzrast pacientov a gonádové defekty.

Dedičná porucha s progresívnou vonkajšou oftalmoplégiou a slabosťou proximálneho svalstva môže byť ťažké odlíšiť od Kearns-Sayrovho syndrómu. Nedávno bol identifikovaný ďalší syndróm označený skratkou MERRF 1, pri ktorom sa myoklonická forma epilepsie kombinuje s hrubými červenými vláknami nachádzajúcimi sa v histologických svalových preparátoch. Toto ochorenie sa vyskytuje medzi prvou a piatou dekádou života a je charakterizované generalizovanými záchvatmi, myoklonom, demenciou, stratou sluchu a ataxiou.

Tretím ochorením z tejto skupiny je syndróm MELAS 2 (1 MERRF - myotonicepilepsia, ragged-červené vlákna (pozn. red.). 2 MELAS-myopathyencefalopatia, laktikacidóza, epizódy podobné mŕtvici (pozn. red.), čo je pomaly progresívne ochorenie charakterizované tzv. mitochondriálna myopatia, encefalopatia, laktátová acidóza, epizódy podobné mŕtvici s prechodnou hemiparézou, hemianopiou alebo kortikálnou slepotou a fokálnymi alebo generalizovanými záchvatmi nie sú známe, ale existujú dôkazy, že v rodinných prípadoch môže byť choroba prenášaná mitochondriami, nie chromozomálnou DNA .

Ušetrite na sociálnych sieťach: