Apakah pasien tidak diperbolehkan melihat grafiknya karena perintah dari atas? Kartu berobat (medical record) harus disimpan di klinik.

Rekam medis rawat jalan adalah dokumen yang dikeluarkan untuk setiap orang yang datang ke suatu institusi kesehatan; memuat semua informasi mengenai status kesehatan pasien, data tentang prosedur diagnostik dan pengobatan yang diberikan. Pengisian rekam medis diatur secara ketat oleh undang-undang, sehingga kelalaian pegawai dalam memeliharanya dapat menimbulkan akibat yang serius. Artikel ini membahas beberapa permasalahan yang berkaitan dengan penanganan rekam medis, yaitu aturan penerbitannya kepada pasien.

Memelihara rekam medis pasien

Ada formulir pemeliharaan rekam medis pasien yang diatur secara ketat No. 025/u. Itu disetujui atas perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 834-n tanggal 15 Desember 2014. Dokumen ini mencatat bahwa pengisian kartu dilakukan dengan hati-hati, dalam bahasa Rusia, tanpa menggunakan singkatan. Ada situasi ketika pasien perlu bepergian ke luar negeri untuk berobat. Dalam hal demikian, klinik wajib memberikan kepada pasien salinan atau asli kartu rawat jalan beserta riwayat kesehatannya, namun kewajiban institusi medis tidak termasuk layanan penerjemahan ke bahasa asing, yang harus dijelaskan kepada pasien.

Tata cara pembuatan dan pemeliharaan rekam medis pasien meliputi penegasan setiap pencatatan dengan tanda tangan dokter yang melakukan pemeriksaan, pemeriksaan, dan lain-lain. Kemungkinan penulisan nama obat yang diresepkan dalam bahasa Latin juga diperhatikan.

Anda mungkin tertarik

Rekam medis pasien sebagai alat pelindung klinik gigi
Pemrosesan dan perlindungan data pribadi pasien di institusi medis

Penerbitan ekstrak rekam medis: aspek hukum

Meskipun sudah ada formulir kartu rawat jalan yang disetujui, namun belum ada perbuatan hukum yang memuat keterangan mengenai waktu penerbitan ekstrak kartu kesehatan. Pernyataan seperti itu sering digunakan untuk pertukaran informasi yang cepat antara dokter yang merawat dan rumah sakit.

Mari kita beralih ke dokumen lain, Perintah Kementerian Kesehatan Uni Soviet No. 24-14/70-83 tanggal 20 Juni 1983. Ini berbicara tentang kasus-kasus di mana ekstrak No. 027/u dibuat (pada saat rujukan ke rumah sakit, pada saat pasien keluar atau meninggal), tetapi sekali lagi tidak ada pernyataan yang jelas mengenai waktu dan aturan penerbitannya.

Walaupun pada saat ini belum ada perbuatan hukum yang membatasi institusi kesehatan dalam mengeluarkan ekstrak atau mengatur tata cara pemberiannya, namun klinik wajib menerima permohonan tertulis dari pasien untuk memberikan dokumen kesehatan, ekstrak atau salinannya kepada dia atau kuasa hukumnya kepada perwakilan tersebut (sesuai dengan Bagian 5 Pasal 22 Undang-Undang Federal “Tentang Perlindungan Kesehatan”). Prosedur ini ditentukan dalam klausul 18 Peraturan “tentang organisasi perawatan khusus dan teknologi tinggi” (disetujui atas perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 796-n tanggal 2 Desember 2014). Lebih tepatnya, dinyatakan di sini bahwa memberikan ekstrak rekam medis yang sesuai kepada pasien atau perwakilan hukumnya adalah wajib jika kebutuhan akan perawatan khusus terdeteksi.

Perlu dicatat bahwa bahkan dalam dokumen hukum terkait dengan penyediaan perawatan medis paliatif untuk orang dewasa dan anak-anak, tenggat waktu untuk memberikan ekstrak tidak ditentukan (perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 187-n tanggal 14 April , 2015 dan No. 193-n tanggal 14 April 2015). Hanya bentuknya yang dijelaskan di sini: adanya diagnosis, hasil berbagai penelitian, rekomendasi pengobatan dan perawatan medis lainnya.

Cara menentukan batas waktu penerbitan ekstrak kesehatan dari kartu rawat jalan

Mengingat dalam semua perbuatan hukum di atas tidak ada indikasi yang jelas mengenai waktu penerbitan ekstrak kesehatan dari kartu rawat jalan, maka sebaiknya kita fokus pada masa tunggu pelayanan kesehatan. Jadi, misalnya, menurut Undang-Undang Federal “Tentang Perlindungan Kesehatan di Federasi Rusia”, dalam situasi darurat, pasien harus segera menerima perawatan medis; ketika memanggil ambulans di rumah, pasien harus ditolong dalam waktu dua jam dari saat perawatan.

Anda juga dapat merujuk ke KUH Perdata Federasi Rusia “Tentang Kewajiban”, dalam paragraf 2 Seni. 314 yang menyatakan bahwa jika suatu kewajiban tidak mempunyai batas waktu pemenuhannya dan tidak ada syarat-syarat untuk menentukan jangka waktu itu, maka secara wanprestasi kewajiban itu harus dipenuhi dalam waktu tujuh hari sejak tanggal diajukannya tuntutan pemenuhannya. Anda hanya dapat berpedoman pada perbuatan hukum ini jika tidak ada indikasi spesifik lain mengenai jangka waktunya.

Ringkasnya, kita dapat mengatakan bahwa ketika membuat ekstrak medis dari kartu rawat jalan, pertama-tama Anda harus memperhatikan waktu perawatan medis, tetapi prosedur penerbitannya harus dilakukan tidak lebih dari tujuh hari sejak tanggal perawatan. aplikasi resmi. Apabila pasien memerlukan ekstrak untuk tidak menerima pelayanan kesehatan secara langsung, dalam hal ini pilihan jangka waktu pendaftaran tetap berada pada petugas klinik:

menurut KUH Perdata Federasi Rusia “Tentang Kewajiban” dan klausul 2. Seni. 314 dalam tujuh hari
sesuai dengan Undang-Undang Federal “Tentang prosedur untuk mempertimbangkan banding warga negara” dalam waktu tiga puluh hari sejak tanggal permohonan.

Namun dalam mengambil keputusan, perlu diingat bahwa penilaian mutu pelayanan medis mencakup poin tentang mendokumentasikan hasil pengobatan pasien dengan kutipan dari riwayat kesehatan; oleh karena itu, jangka waktu yang terlalu lama untuk memberikan ekstrak medis dari catatan rawat jalan dapat mempengaruhi faktor kualitas secara keseluruhan.

Analog modern dari rekam medis kertas tradisional telah menjadi rekam medis elektronik pasien. Ini juga mencatat data tentang pengunjung, semua kunjungannya ke klinik, hasil pemeriksaan dan informasi lain yang diperlukan, namun data ini dapat disimpan, ditambah dan diedit dengan sangat nyaman.

Rekam medis elektronik pasien sebagai cara untuk mensistematisasikan data

Di daerah, sarana untuk mensistematisasikan informasi yang diterima dari seluruh organisasi kesehatan di daerah yang menggunakan sistem asuransi kesehatan wajib adalah RIAMS - sistem informasi dan analitis medis regional. Dengan menggunakan sistem ini, Anda dapat membuat satu rekam medis elektronik untuk pasien. Misalnya, jika seorang pasien sedang menjalani pengobatan rawat jalan, termasuk perawatan gigi, dokter dapat memasukkan data tersebut ke dalam rekam medis rawat jalan elektroniknya. Dokter lain di wilayah tersebut, pada gilirannya, akan dapat meninjau informasi ini kapan saja jika diperlukan. Selain itu, ia dapat menambahkan data baru ke kartu tentang layanan yang diberikan, rekomendasi perawatan lebih lanjut, dan obat yang diresepkan. Semua informasi yang diperlukan ditambahkan ke kartu, termasuk perawatan di sanatorium, pemeriksaan di apotik, dan panggilan medis darurat.

Informasi dalam rekam medis elektronik harus disusun dengan benar. Yang terpenting ada di halaman pertama. Informasi dasar meliputi:

tanggal lahir
tempat tinggal
polis asuransi kesehatan wajib
koneksi ke klinik
manfaat, jika tersedia.

Informasi medis yang diperlukan juga terdapat di halaman pertama: golongan darah, alergi, kelompok kesehatan, kasus perawatan medis dan diagnosis. Secara terpisah, perlu diperhatikan bahwa tidak semua dokter dapat melihat data jenis penyakit tertentu. Misalnya, informasi tentang penyakit mental dan penyakit menular seksual hanya terbuka untuk dokter dengan spesialisasi ini. Namun, ada sekelompok orang yang memiliki hak akses tidak terbatas terhadap semua informasi; hal ini terutama disebabkan oleh kekhasan pekerjaan layanan darurat dan pekerja administrasi sebuah organisasi medis.

Data yang lebih baik tentang kunjungan klinik individu juga dapat diperoleh dengan menggunakan rekam medis elektronik.

Menggunakan analog elektronik dari kartu kertas memungkinkan Anda membuat pekerjaan klinik dan setiap karyawan lebih produktif, berkat alat yang diusulkan. Kenyamanan cara baru dalam memelihara dokumentasi tidak hanya pada cara informasi disimpan dan ditampilkan, tetapi juga pada cara data baru dimasukkan. Misalnya, saat membuat diagnosis, diagnosis tidak dimasukkan ke dalam bagan secara manual, tetapi dipilih dari menu; hal ini menghindari sinonim ketika spesialis menyebut penyakit yang sama secara berbeda. Pilihan menu diberikan sesuai dengan klasifikasi penyakit internasional. Hal ini juga berlaku untuk obat-obatan; kesalahan nama juga dapat dihindari dengan menggunakan kartu elektronik.

Karena data dalam satu rekam medis elektronik diatur dan dimasukkan menggunakan templat tertentu, terjadi penghematan waktu yang signifikan. Saat mengisi kolom mana pun, setelah memasukkan dua atau tiga karakter, program itu sendiri menyarankan kemungkinan kelanjutan, tanpa harus menyelesaikan jangka panjang secara manual.

Tentu saja, dalam satu rekam medis elektronik, dimungkinkan untuk memperhitungkan perjalanan penyakit yang unik pada pasien tertentu, karena setiap kasus adalah unik dengan caranya sendiri, dan setiap dokter dapat mengkarakterisasinya dengan caranya sendiri. Khusus untuk ini, program ini memiliki kemampuan untuk menambahkan sendiri opsi di menu drop-down, sesuai dengan frekuensi penggunaan kata-kata tertentu.

Kata-kata khusus yang direkomendasikan untuk ditambahkan ke glosarium mungkin tidak merujuk pada kasus yang unik, tetapi sebaliknya, pada kasus yang paling sering terjadi. Misalnya, diketahui bahwa orang paling sering beralih ke terapis karena pilek atau infeksi virus saluran pernafasan akut. Agar tidak membuang waktu setiap kali mengisi kartu, cukup membuat template yang sesuai satu kali dan menggunakannya setiap kali selama pemeriksaan. Hal ini akan menghindari pekerjaan membosankan yang memaksa dokter untuk menggambarkan gejala yang sama setiap saat.

Frasa atau istilah yang ditambahkan ke kamus dapat ditetapkan ke bidang tertentu, kemudian hanya frasa atau istilah yang sesuai dengan subjek bidang tersebut yang akan muncul di opsi yang diusulkan. Misalnya, pada kolom “Anamnesis penyakit”, hanya kata-kata yang sesuai dengan kemungkinan jawaban yang diperoleh dengan menanyakan pasien tentang penyakitnya yang akan ditawarkan.

Memelihara rekam medis elektronik membuat proses pengisiannya lebih nyaman. Dan karena penggunaan templat menyederhanakan pengetikan, waktu yang dihabiskan untuk memelihara peta dihemat secara signifikan (sebesar 70-80%). Waktu yang dihemat dapat digunakan untuk hal yang paling penting - berinteraksi dengan pasien. Hal ini akan mengoptimalkan proses kerja di klinik dan meningkatkan kualitas pelayanan.

Selain itu, catatan perawatan kesehatan elektronik memungkinkan dokter menghindari kemungkinan kesalahan. Bagaimanapun, kartu elektronik, pertama-tama, adalah akses ke database yang berisi informasi tentang pasien, obat yang diresepkan kepadanya, dan hasil tesnya. Semua ini dapat digunakan untuk analisis kondisi pasien yang lebih rinci dan untuk membuat diagnosis yang benar sesuai dengan standar federal dan regional.

Memelihara rekam medis elektronik yang terintegrasi

Rekam medis elektronik terintegrasi adalah jenis rekam medis elektronik yang seluruh data tentang satu pasien digabungkan dalam satu dokumen umum. Beberapa klinik dapat mengetahui isi dokumen ini dan melakukan perubahan serta penambahan.

Rekam medis elektronik terpadu (IEMR) adalah kumpulan rekam medis pribadi elektronik dari satu orang; pengumpulannya dan penggunaan selanjutnya dilakukan oleh institusi medis.

Beberapa institusi medis atau badan pengelola layanan kesehatan dapat mengatur pemeliharaan rekam medis elektronik umum.

Sebelum memperkenalkan jenis kartu baru, penyelenggara harus mengidentifikasi cara mengelola sistem. Di masa depan, mereka akan menentukan siapa yang dapat mengakses dokumen, bertanggung jawab atas keamanan data, kemungkinan pertukaran informasi antar organisasi medis, atas interaksi sistem dengan produk dan sistem lain tempat dokter bekerja.

Tugas utama yang ditetapkan oleh organisasi penyelenggara pencatatan elektronik adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien melalui pengelolaan data medis yang kompeten. Data ini harus dilengkapi selama proses pengobatan dan kemudian disimpan di tempat yang dapat diakses oleh pekerja medis.

Proses pemeliharaan rekam medis elektronik diatur oleh arsip medis elektronik terpadu yang memantau penerimaan informasi baru, pengolahannya, penyimpanan lebih lanjut dan transfer ke organisasi medis.

Pembuatan dokumen dan memasukkan data baru ke dalamnya bukan tanggung jawab arsip; melainkan tanggung jawab klinik dan karyawannya. Agar arsip dapat memberikan informasi yang paling lengkap tentang pasien, maka pegawai yang memasukkan data ke dalam dokumen perlu memperhatikan proses ini dengan serius, dan tidak hanya menambah informasi baru, tetapi juga mentransfer data lama yang disimpan dalam kertas rekam medis.

Agar informasi dalam rekam medis elektronik sesuai dengan kenyataan, perlu dipastikan secara ketat bahwa dimungkinkan untuk memahami dengan jelas pasien mana yang termasuk dalam rekam medis dan siapa yang memasukkan data tentang dia. Data harus dimasukkan dengan mempertimbangkan aturan umum.

Rekam medis elektronik tersedia:

Tenaga medis, dalam kerangka Art. 13 “Kepatuhan terhadap kerahasiaan medis” dari undang-undang “Tentang dasar-dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia” dan Art. 10 “Kategori khusus data pribadi” dari Undang-Undang “Tentang Data Pribadi”
Pasien, dengan mempertimbangkan Art. 22 “Informasi tentang keadaan kesehatan” undang-undang “Tentang dasar-dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia” dan Art. 14 “Hak subjek data pribadi untuk mengakses data pribadinya” Undang-Undang “Tentang Data Pribadi”.

Data dari rekam medis elektronik tidak dimusnahkan, disimpan dalam sistem dalam jangka waktu lama, dan aksesnya dibatasi hanya setelah pasien meninggal, kemudian dipindahkan ke arsip.

Melatih karyawan untuk memelihara rekam medis elektronik

Tidak semua inovasi diterima dengan antusias oleh karyawan; hal ini juga berlaku pada penerapan rekam medis pasien secara elektronik. Dengan adanya teknologi ini, pekerja medis perlu mempelajari cara menyimpan dokumentasi secara elektronik, hal ini terutama dapat menyebabkan penolakan di kalangan pekerja yang lebih tua.

Namun, pengalaman menunjukkan bahwa, meskipun ada reaksi negatif pertama, karyawan dengan cepat terbiasa dengannya, dan setelah beberapa bulan lebih dari separuh dari mereka mulai menyimpan dokumentasi secara elektronik. Dan setelah satu tahun, seluruh klinik bekerja dengan rekam medis elektronik.

Untuk memperkenalkan format kartu baru dengan benar ke dalam penggunaan sehari-hari, lebih baik melakukannya secara bertahap. Dengan semakin berkembangnya penerapan rekam medis elektronik, banyak manfaat yang diperoleh karyawan, misalnya saja kejadian kehilangan rekam medis yang berisi informasi penting yang tidak dapat ditemukan kembali karena tidak terduplikasi menjadi berkurang.

Ketika tidak mungkin menyediakan komputer untuk setiap tempat kerja dokter, perawat harus terus menyimpan dokumen kertas dan kemudian mentransfernya ke karyawan yang memasukkan informasi tersebut ke dalam sistem informasi dan analisis medis regional. Namun beberapa dokumen, meskipun tidak signifikan, hilang, informasi terkadang terdistorsi ketika dipindahkan dari satu karyawan ke karyawan lainnya. Belakangan, ketika teknologi semakin mudah diakses, dokter dan perawat mulai menyimpan rekam medis elektronik segera selama kunjungan pasien. Format ini memiliki kualitas yang lebih baik daripada format sebelumnya; saat menggunakannya, lebih sedikit ketidakakuratan yang diperbolehkan.

Tidak menutup kemungkinan pada tahap pertama pengenalan rekam medis elektronik, karyawan memerlukan motivasi tambahan berupa bonus hingga 10% dari gaji. Jika staf klinik mengalami kesulitan dalam bekerja dengan peralatan, maka pengenalan bentuk baru pengelolaan dokumen harus dimulai dari mereka yang tidak kesulitan bekerja dengan komputer. Seringkali, ini adalah karyawan muda yang senang menerima sesuatu yang baru. Dalam waktu dekat, mereka akan merasakan kemudahan pencatatan pasien elektronik, yang menyediakan data pasien lengkap dan memudahkan proses pengisian dokumen. Selain itu, dokumen kertas tersebut bisa saja hilang atau rusak, terlupakan di rumah sakit lain. Dan yang elektronik, bila perlu, dapat dengan mudah dicetak.

Staf klinik termasuk orang pertama yang mulai bekerja dengan rekam medis elektronik. Sistem melakukan semua fungsi yang diperlukan: menghasilkan data tentang kunjungan pasien dan pengobatan atau pemeriksaan tambahan apa yang diresepkan dokter.

Bagi staf rumah sakit, menyimpan formulir elektronik pada kartu juga ternyata memudahkan; mereka sudah dapat menggunakan data yang dimasukkan oleh klinik, serta menambahkan catatan mereka sendiri, misalnya, tentang operasi yang dilakukan.

Dokter dari klinik yang berbeda dapat mentransfer data pasien satu sama lain menggunakan rekam medis elektronik. Hal ini sangat penting terutama jika menyangkut hasil rontgen dan tes laboratorium. Jika Anda menyimpan informasi tentang hasil ini dalam bagan yang tersedia untuk semua dokter yang berinteraksi dengan pasien tertentu, jumlah tes ulang akan berkurang. Dengan demikian, rontgen 50% lebih jarang diulang, dan tes dilakukan 80% lebih jarang.

Anda mungkin tertarik

Pada tahun 2018, orang Rusia akan mendapatkan fitur baru lainnya - rekam medis elektronik akan muncul, bukan rekam medis biasa. Dalam kehidupan modern, segala sesuatu tiba-tiba menjadi “elektronik”: e-Government, e-service, e-book, dan perpustakaan. Apa ini - tren fashion? Niscaya!

Namun, di sisi lain, kehidupan kita berubah dengan cepat, menjadi “elektronik” di banyak bidang: kantor tiket pesawat hampir sepenuhnya beralih ke Internet, fotografi non-digital masih menjadi favorit estetika, dan buku kertas jelas kehilangan fungsinya. posisi.

Baru-baru ini, terlihat jelas bahwa di Metro Moskow, jelas terdapat lebih banyak buku elektronik dan tablet yang ada di tangan masyarakat dibandingkan buku dan majalah biasa.

Teknologi informasi secara aktif diperkenalkan ke dalam bidang kedokteran: “registrasi elektronik” sudah beroperasi, yang dengannya Anda dapat membuat janji dengan dokter tanpa meninggalkan rumah, dan Pada tahun 2018, setiap orang Rusia akan memiliki kartu medis virtual.

Apa kelebihan dan kekurangan produk software ini, pada skala apa akan diimplementasikan, akan kita bahas lebih lanjut.

Lihat juga:

Kenaikan Harga CASCO 2018: Berapa Biaya Asuransi Mobil, Berita Terbaru

Fakta Penting Rekam Medis Elektronik Tahun 2018: Kelebihan dan Kekurangan

Di klinik swasta, lemari arsip virtual mulai bermunculan pada tahun 2015;
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Komunikasi berencana untuk melaksanakan proyek ini sebesar 40% pada tahun 2018;
Implementasi produk perangkat lunak akan dibiayai dari anggaran federal, yang telah dialokasikan 160 miliar rubel;
Bersamaan dengan diperkenalkannya registrasi elektronik, pemerintah berencana untuk memecahkan masalah menghubungkan rumah sakit pedesaan ke jaringan komputer global;
Pemimpin dalam penerapan teknologi informasi adalah Moskow: saat ini teknologi tersebut digunakan oleh hampir 10% penduduk kota dan 30% dokter;
Setiap pemilik kartu medis virtual akan dapat melihatnya kapan saja di portal layanan pemerintah di akun pribadi pasien, yang dibuat pada musim semi 2017.

Rekam medis elektronik (EMR) – sekumpulan rekam medis pribadi elektronik yang berkaitan dengan satu orang, dikumpulkan, disimpan, dan digunakan dalam satu organisasi medis

Lihat juga:

Pemeriksaan klinis 2018: tahun lahir berapa yang memenuhi syarat untuk prosedur ini

Rekam medis elektronik pribadi (PEMR) - analog dengan rekam medis kertas

Ini analog dengan kartu kertas, yang hanya dapat diakses oleh dokter dan pasien. Di sini Anda dapat menemukan data pribadi, informasi tentang vaksinasi, golongan darah, Rh, penyakit sebelumnya, spesialis mana yang didaftarkan pasien, hasil tes, USG, dan rontgen.

Video: setiap orang Rusia akan memiliki rekam medis elektronik pada tahun 2019

Kedepannya direncanakan akan dibuat database terpadu secara nasional yang mencakup seluruh institusi kesehatan, baik komersial maupun pemerintah. Seorang dokter dari rumah sakit mana pun, dari kota mana pun hanya perlu memasukkan data pasien dalam file elektronik untuk mengetahui riwayat kesehatannya, meresepkan pengobatan yang kompeten, dan memberikan nasihat.

Keuntungan catatan pasien elektronik dibandingkan versi kertas

Menyederhanakan pekerjaan registrasi: staf medis tidak perlu membuang waktu mencari kartu medis, mencegah kehilangan atau kerusakan;
Laboratorium memasukkan hasil pengujian ke dalam PEMC. Hal ini akan menyelamatkan institusi medis dari biaya moneter untuk pelaksanaan tes laboratorium dan mengurangi kemungkinan kerugiannya;
Mengoptimalkan kerja dokter dengan pasien. Rekam medis elektronik diisi sesuai template, sehingga memudahkan pemasukan informasi. Ini akan memungkinkan spesialis menghabiskan lebih banyak waktu untuk memeriksa pasien daripada mengerjakan dokumen;
Informasi tentang setiap pasien akan selalu tersedia bagi dokter. Berbagai spesialis dapat mengetahui isinya, yang memungkinkan mereka membuat diagnosis yang benar dan meresepkan perawatan yang kompeten;
Warga negara Rusia dapat mengetahui isi kartu kesehatannya di akun pribadinya di portal layanan pemerintah, dengan rekomendasi dokter jika resepnya hilang;
Sudah lama ada lelucon tentang tulisan tangan dokter Rusia. Dengan diperkenalkannya PEMK, masyarakat akan selamanya melupakan masalah menguraikan diagnosis dan pengobatan yang ditentukan;
Seseorang yang memiliki kartu elektronik dapat yakin bahwa informasi tentang penyakitnya tidak akan sampai ke tangan orang asing. Bagaimanapun, hanya dokter yang memiliki akses ke katalog elektronik.

Video: EHR di institusi medis republik

Kekurangan PEMK: pelatihan dokter spesialis, biaya perlengkapan tempat kerja dokter, kegagalan sistem saat listrik padam

Dibutuhkan waktu untuk melatih spesialis untuk bekerja dengan katalog elektronik. Dokter generasi tua memiliki sikap bias terhadap teknologi informasi modern, sehingga mewaspadai inovasi. Dokter harus belajar cara memasukkan data pasien dengan cepat dan benar, karena janji temu memakan waktu 10-15 menit;
Biaya yang signifikan untuk melengkapi tempat kerja dokter: harus ada komputer yang terhubung ke Internet dan printer. Direncanakan untuk memperkenalkan posisi seorang programmer yang bertanggung jawab atas pengoperasian database elektronik terpadu, yang memerlukan dana tambahan dari anggaran regional atau federal;
Berita melaporkan setiap hari tentang peretasan komputer ke dalam sistem perbankan pemerintah. Ada kemungkinan besar hal ini akan terjadi pada katalog elektronik. Di Internet, dengan biaya tertentu, Anda bisa mendapatkan akses ke database nomor operator seluler atau polisi lalu lintas, bagaimana jika PEMK tersedia secara gratis?
Klinik komersial telah menguji rekam medis elektronik selama dua tahun terakhir. Masalah utama yang mereka hadapi adalah kegagalan sistem yang terkait dengan pemadaman internet atau listrik. Sampai saat ini, belum ada solusi bagaimana menerima pasien jika fasilitas kesehatan mati dalam waktu lama;
Masalah pembuatan salinan cadangan PEMC jika terjadi kegagalan sistem belum teratasi;
Faktor manusia memegang peranan penting. Orang lanjut usia memiliki sikap negatif terhadap teknologi modern dan separuhnya mungkin menolak menggunakan produk perangkat lunak. Klinik harus terus menggunakan rekam medis kertas;
Masalah mentransfer informasi yang ada ke katalog virtual adalah relevan. Ini adalah upaya yang memakan waktu: mendigitalkan satu catatan pasien akan memakan waktu berjam-jam dan berhari-hari. Pekerjaan tersebut dilakukan oleh spesialis yang berkualifikasi, yang upahnya memerlukan biaya tambahan. Saat ini, dokter menggunakan dua jenis rekam medis secara bersamaan: kertas dan elektronik.

Lampiran 8

ke Pesanan

Kementerian Kesehatan

dan pembangunan sosial

Federasi Rusia

tanggal 22 November 2004 N 255

INSTRUKSI

DENGAN MENGISI FORMULIR AKUNTANSI N 025/U-04

"KARTU MEDIS PASIEN Rawat Jalan"

“Kartu berobat rawat jalan” (selanjutnya disebut Kartu) adalah dokumen kesehatan utama utama dari seorang pasien yang dirawat secara rawat jalan atau di rumah, dan diisi untuk semua pasien pada saat pertama kali mencari pelayanan kesehatan di suatu institusi kesehatan tertentu. .

Untuk setiap pasien di klinik, satu rekam medis dipelihara, terlepas dari apakah ia dirawat oleh satu atau beberapa dokter.

Kartu disimpan di semua institusi yang menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, umum dan khusus, perkotaan dan pedesaan, termasuk stasiun paramedis dan kebidanan (selanjutnya disebut FAP), puskesmas medis dan paramedis, Kartu ada di register di daerah, Kartu warga berhak menerima seperangkat pelayanan sosial yang ditandai dengan huruf “L”.

Halaman judul Kartu diisi pada saat penerimaan institusi medis pada saat pasien pertama kali mencari pertolongan medis (konsultasi).

Halaman judul Kartu memuat nama lengkap institusi kesehatan sesuai dengan dokumen registrasi dan kode OGRN.

Nomor Kartu dimasukkan - nomor registrasi Kartu individu yang ditetapkan oleh institusi medis.

Baris 1 “Organisasi asuransi kesehatan” menunjukkan nama perusahaan asuransi yang menerbitkan polis asuransi kesehatan wajib.

Baris 2 memuat nomor polis asuransi kesehatan wajib sesuai dengan bentuk polis yang diajukan.

Baris 3 berisi kode manfaat.

Baris 4 berisi nomor asuransi akun pribadi individu (SNIL) warga negara di Dana Pensiun Federasi Rusia, yang dibentuk dalam Daftar Federal orang-orang yang berhak atas bantuan sosial negara dalam bentuk serangkaian layanan sosial ( Undang-undang Federal 17 Juli 1999 N 178-FZ "Tentang bantuan sosial negara"; Kumpulan Perundang-undangan Federasi Rusia, 2004, No. 35, Pasal 3607).

Nama belakang warga negara, nama depan, patronimik, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat tempat tinggal permanen di Federasi Rusia diisi sesuai dengan dokumen identitas.

Jika seorang warga negara tidak memiliki tempat tinggal permanen di Federasi Rusia, alamat pendaftaran di tempat tinggalnya ditunjukkan.

Nomor telepon (rumah dan kantor) dicatat dari perkataan pasien.

Pada baris 13 “Dokumen yang menyatakan hak atas jaminan preferensial (nama, nomor, seri, tanggal, oleh siapa diterbitkan)” dan 14 “Disabilitas”, dibuat entri mengenai dokumen yang diserahkan.

Baris 14 mencakup kelompok disabilitas pasien.

Pada baris 15 dibuat catatan tentang tempat kerja, jabatan. Jika Anda mengubah alamat atau tempat kerja, isilah paragraf 16.

Tabel pada ayat 17 “Penyakit yang harus diawasi apotik” menunjukkan penyakit yang harus diawasi apotik di suatu institusi kesehatan tertentu, dengan mencantumkan tanggal pendaftaran dan pencabutan pendaftaran, kedudukan dan tanda tangan dokter yang melakukan observasi apotik terhadap pasien.

Entri dalam tabel ini dibuat berdasarkan “Kartu Kendali Observasi Apotik” (formulir pendaftaran N 030/u-04).

Baris 18 diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium.

Baris 19 diisi menurut dokumentasi medis tentang intoleransi obat yang teridentifikasi atau menurut pasien.

Jika pasien dirawat di rumah sakit yang digabungkan dengan klinik, kartunya ditransfer ke rumah sakit dan disimpan dalam rekam medis pasien rawat inap. Setelah pasien keluar dari rumah sakit atau kematiannya, rekam medis pasien rawat jalan dengan epikrisis dari dokter yang merawat rumah sakit tersebut dikembalikan ke klinik.

Dalam hal pasien meninggal dunia, bersamaan dengan diterbitkannya akta kematian medis, tanggal dan penyebab kematian dicatat dalam kartu.

Rekam medis almarhum dikeluarkan dari lemari arsip yang ada dan dipindahkan ke arsip institusi medis, di mana mereka disimpan selama 25 tahun.

Seorang pasien mungkin diobservasi untuk penyakit yang sama oleh beberapa spesialis (misalnya, untuk penyakit tukak lambung, kolesistitis kronis - oleh terapis dan ahli bedah); dalam tabel paragraf 17, penyakit tersebut dicatat satu kali oleh spesialis yang pertama-tama membawanya ke bawah observasi apotik. Jika seorang pasien diobservasi untuk beberapa penyakit yang tidak berhubungan dengan etiologi oleh satu atau lebih spesialis, maka masing-masing penyakit tersebut dicantumkan pada halaman judul.

Jika sifat penyakit pasien berubah (misalnya penyakit jantung koroner ditambah hipertensi), maka diagnosis baru dimasukkan ke dalam tabel pada halaman judul tanpa tanggal pendaftaran, dan entri lama dicoret.

Perhatian khusus harus diberikan pada entri pada lembar diagnosis akhir (yang diperbarui), di mana dokter dari semua spesialisasi memasukkan diagnosis yang ditetapkan selama kunjungan pertama ke klinik dan untuk perawatan di rumah pada tahun kalender tertentu, terlepas dari kapan diagnosis tersebut dibuat. dilakukan: pada kunjungan pertama atau berikutnya atau pada tahun-tahun sebelumnya.

Dalam kasus di mana dokter tidak dapat membuat diagnosis yang akurat pada kunjungan pertama ke pasien, dugaan diagnosis dicatat pada halaman observasi saat ini, dan hanya tanggal kunjungan pertama yang dimasukkan pada lembar untuk mencatat diagnosis terkini. Diagnosis dimasukkan setelah diklarifikasi.

Dalam hal diagnosis yang dibuat dan dicatat pada “lembar” diganti dengan diagnosis lain, maka diagnosis “salah” dicoret dan diagnosis baru dimasukkan tanpa mengubah tanggal kunjungan pertama.

Jika seorang pasien didiagnosis menderita beberapa penyakit yang secara simultan atau berurutan tidak berhubungan satu sama lain, maka semuanya dicantumkan pada “lembar”. Dalam kasus peralihan penyakit dari satu tahap ke tahap lainnya (dengan hipertensi, dll.), diagnosis yang dicatat diulangi lagi dengan menunjukkan tahap baru.

Apabila pada saat pasien mengajukan permohonan, ditemukan suatu penyakit yang sebelumnya pasien belum pernah mengajukan permohonan ke institusi kesehatan mana pun, maka penyakit tersebut dianggap baru teridentifikasi dan ditandai pada “lembar” dengan tanda “+” (plus) tanda.

Penyakit yang dapat kambuh beberapa kali pada satu orang (radang tenggorokan, radang akut saluran pernafasan bagian atas, abses, luka, dll), setiap kali muncul kembali, dianggap baru teridentifikasi dan ditandai pada “lembar” dengan “ +” tanda (tambah ).

Semua entri lain dalam rekam medis dibuat oleh dokter yang merawat sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, sesuai dengan pengamatan saat ini.

Konsultasi dengan spesialis, komisi medis, dll juga dicatat di sini.

Rekam medis rawat jalan dan riwayat perkembangan anak disimpan dalam register: di klinik - berdasarkan area dan dalam area melalui jalan, rumah, apartemen; di rumah sakit distrik pusat dan klinik rawat jalan pedesaan - berdasarkan lokasi dan alfabet.

Dan pengobatan yang diresepkan kepadanya. Rekam medis rawat jalan adalah dokumen utama kesehatan pasien yang menjalani pemeriksaan dan pengobatan di rawat jalan. Diisi untuk setiap pasien pada saat pertama kali mencari pertolongan medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Kartu berobat rawat jalan bagi warga negara yang berhak menerima serangkaian pelayanan sosial ditandai dengan huruf “L”.

Dokumentasi medis- ini adalah dokumen dalam bentuk yang ditetapkan yang dimaksudkan untuk mencatat hasil tindakan terapeutik, diagnostik, pencegahan, rehabilitasi, sanitasi dan higienis, serta tindakan lainnya. Ini memungkinkan Anda untuk meringkas dan menganalisis informasi ini. Dokumentasi medis adalah akuntansi dan pelaporan, pemegangnya adalah institusi medis, oleh karena itu, dokter dari institusi medis bertanggung jawab atas kesalahan pelaksanaan dokumen terkait.

Di Rusia

Peran rekam medis

Menyimpan riwayat kesehatan dengan benar sangat penting bagi pendidikan dokter, memperkuat rasa tanggung jawabnya.

Selain itu, rekam medis menjadi dasar sejumlah tindakan hukum. Khususnya, ketika mengasuransikan jika tertanggung kehilangan kesehatan sementara, diperlukan kutipan dari kartu tumbuh kembang anak, kartu kesehatan atau riwayat kesehatan yang dikeluarkan oleh institusi medis.

Pengisian rekam medis yang tidak akurat atau hilang dapat menimbulkan klaim yang sah dari pasien. Dalam kasus sikap tidak jujur terhadap tugas resmi, di beberapa institusi medis terjadi praktik “kehilangan rekam medis” (dalam kasus hasil klinis yang buruk - untuk menyembunyikan kesalahan medis, kesalahan dalam resep (obat, prosedur), resep obat yang tidak sesuai. dengan yang sudah ditentukan, dll).

Salah satu cara untuk meningkatkan keamanan rekam medis adalah dengan diperkenalkannya rekam medis elektronik. Di satu sisi, dalam dokumen elektronik Anda dapat melacak kronologi perubahannya. Sebaliknya, dokumentasi kesehatan yang diterbitkan secara elektronik tidak mempunyai kekuatan hukum.

Rekam medis rawat jalan

Ini dibuat untuk semua orang yang terdaftar di klinik rawat jalan. Di klinik (klinik rawat jalan, konsultasi), informasi singkat tentang setiap kunjungan (untuk tujuan pengobatan, pemeriksaan preventif, dll) dimasukkan ke dalam kartu pasien. Rekam medis rawat jalan diisi di semua institusi pelayanan rawat jalan perkotaan dan pedesaan, dan mempunyai formulir tunggal yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial (formulir pendaftaran No. 0.25/u-04). Formulir serupa telah disetujui untuk lembaga khusus. Formulir N 025/u kehilangan kekuatan karena diterbitkannya Perintah Kementerian Kesehatan Uni Soviet tertanggal 31 Desember 1987 N 1338, yang menyetujui formulir N 025/u-87. Umur simpan - 5 tahun. Perintah Kementerian Kesehatan Uni Soviet tanggal 31 Desember 1987 No. 1334 sebenarnya menjadi tidak berlaku karena diterbitkannya Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 N 255, yang menyetujui formulir N 025/ u-04 “Rekam medis pasien rawat jalan” dan Petunjuk pengisiannya.

Rekam medis rawat jalan terdiri atas formulir informasi jangka panjang dan formulir informasi operasional.

Formulir informasi jangka panjang antara lain tanda peringatan, lembar pencatatan diagnosis terkini, data pemeriksaan preventif, dan lembar peresepan obat narkotika. Formulir-formulir ini ditempelkan pada sampul kartu.
Formulir informasi operasional berisi sisipan formal untuk mencatat kunjungan pertama pasien ke dokter spesialis, serta sisipan untuk pasien influenza, penyakit pernafasan akut, radang amandel, untuk mencatat konsultasi dengan kepala departemen, epikrisis bertahap untuk konsultasi medis. komisi, dan sisipan untuk kunjungan berulang. Formulir informasi operasional, yang diisi saat pasien menghubungi spesialis saat rawat jalan dan di rumah, ditempelkan pada bagian belakang rekam medis pasien rawat jalan.

Rekam medis pasien rawat inap

Itu dibuat di rumah sakit untuk setiap pemohon, terlepas dari tujuan masuk dan lama tinggal di rumah sakit. Rekam medis pasien rawat inap, yang sebelumnya disebut riwayat kesehatan, dan modifikasi terpentingnya adalah sekelompok dokumentasi medis primer yang dimaksudkan untuk mencatat pengamatan kondisi pasien selama seluruh masa tinggal di institusi medis, terapi dan diagnostik yang sedang berlangsung. tindakan, data penelitian objektif, resep dan hasil pengobatan.

Kartu tersebut dibuat secara berurutan pada suatu bentuk kesatuan khusus (formulir No. 003/у), terdiri dari halaman judul (sampul) dan daun lepas.

Bagian pertama peta berisi data paspor dan statistik;
Kedua adalah keluhan pasien, riwayat kesehatan dan riwayat hidup, data pemeriksaan saat masuk;
Pada bagian ketiga (yang disebut buku harian), dokter yang merawat menjelaskan (di halaman lepas) perkembangan penyakit, rencana dan hasil pemeriksaan lebih lanjut, observasi harian pasien, resep pengobatan, dan pendapat konsultan. .

Kartu-kartu ini memungkinkan Anda untuk memantau organisasi yang benar dari proses diagnostik dan pengobatan, menyusun rekomendasi untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien dan observasi apotik terhadapnya, memperoleh informasi yang diperlukan untuk menetapkan kecacatan, serta menerbitkan bahan referensi atas permintaan dari lembaga departemen (pengadilan, kejaksaan, pemeriksaan kesehatan dan sosial, dll).

Rekam medis pasien rawat inap disimpan di arsip medis selama 25 tahun.

Setelah keluar dari rumah sakit, setiap pasien menerima ringkasan keluar atau ringkasan transfer jika pasien dipindahkan ke departemen atau institusi medis lain.

Prinsip dasar pemeliharaan rekam medis pasien rawat jalan

deskripsi kondisi pasien, pengobatan dan tindakan diagnostik, hasil pengobatan dan informasi lain yang diperlukan;
menjaga kronologi kejadian yang mempengaruhi pengambilan keputusan klinis dan organisasi;
refleksi dalam dokumentasi medis tentang faktor sosial, fisik, fisiologis dan lainnya yang dapat mempengaruhi pasien dan jalannya proses patologis;
pemahaman dan kepatuhan dokter yang merawat terhadap aspek hukum kegiatannya, tanggung jawab dan pentingnya dokumentasi medis;
rekomendasi kepada pasien setelah selesainya pemeriksaan dan selesainya pengobatan.

Persyaratan penerbitan kartu berobat bagi pasien rawat jalan

mengisi halaman judul kartu kesehatan sesuai dengan perintah Menteri Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tanggal 22 November 2004 Nomor 255;
mencerminkan keluhan pasien, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan objektif, diagnosis klinis (terverifikasi), tindakan diagnostik dan terapeutik yang ditentukan, konsultasi yang diperlukan, serta semua informasi tentang pemantauan pasien pada tahap pra-rumah sakit (pemeriksaan kesehatan preventif, hasil observasi apotik, kunjungan ke pusat bantuan medis darurat, dll.);
mengidentifikasi dan mencatat faktor-faktor risiko yang dapat memperburuk keparahan penyakit dan mempengaruhi dampaknya;
menyajikan informasi yang obyektif dan masuk akal untuk menjamin “perlindungan” tenaga medis dari kemungkinan adanya pengaduan atau tindakan hukum;
catat tanggal setiap entri;
Setiap entri harus ditandatangani oleh dokter (dengan nama lengkap).
menetapkan setiap perubahan, penambahan, dengan mencantumkan tanggal perubahan dan tanda tangan dokter;
jangan izinkan catatan yang tidak berhubungan dengan pemberian perawatan medis kepada pasien tertentu;
entri dalam kartu rawat jalan harus konsisten, logis dan bijaksana;
segera merujuk pasien ke pertemuan komisi medis dan pemeriksaan medis dan sosial;
memberikan perhatian khusus pada catatan ketika memberikan perawatan medis darurat dan dalam kasus diagnostik yang kompleks;
membenarkan pengobatan yang ditentukan untuk kategori pasien istimewa;
mengatur penerbitan resep dalam rangkap 3 untuk pasien kategori preferensi (satu ditempelkan pada kartu rawat jalan). Rekam medis rawat jalan terdiri dari lembaran informasi jangka panjang (ditempel di awal kartu) dan lembaran informasi operasional.

Kartu kesehatan utama

Kartu kesehatan utama adalah dokumen yang dibuat berdasarkan hasil triase medis pada evakuasi medis tahap pertama. Dimulai untuk korban yang memerlukan evakuasi lebih lanjut, namun bagi masyarakat yang tidak memerlukan evakuasi dan masyarakat yang tidak membutuhkan pertolongan medis sudah pada tahap pertama evakuasi medis tidak dimulai. Kartu kesehatan yang lengkap mempunyai arti hukum, karena kartu tersebut menegaskan fakta kekalahan korban dan memberinya hak untuk dievakuasi ke belakang.

Catatan

Tautan

“Kartu kesehatan. Persyaratan Dasar untuk Pendaftaran" Majalah "Wakil Kepala Dokter"
“Berkas tentang diri Anda sendiri” Dokter anak E. O. Komarovsky, 1999
Pusat Kesehatan Akademik Universitas Minnesota
AS menghabiskan $1,2 miliar untuk catatan kesehatan elektronik, 21 Agustus 2009

Yayasan Wikimedia.

2010.:

Sinonim
Kedokteran di Etiopia

Obat pada prangko

Lihat apa itu “Kartu Medis” di kamus lain: kartu medis - daun sedih, kamus riwayat kesehatan sinonim Rusia. kata benda rekam medis, jumlah sinonim: 2 riwayat kesehatan (3) ...

Lihat apa itu “Kartu Medis” di kamus lain: Kamus sinonim - lihat kartu rawat jalan perorangan...

Kamus kedokteran besar- Peta: Setumpuk kartu: Kartu remi Kartu tarot Permainan kartu Permainan kartu perdagangan Peta ruang (medan): Peta geografis Peta lanskap Peta navigasi laut Peta topografi Peta olahraga Peta digital ... ... Wikipedia

Kamus kedokteran besar- Jika. Semacam gambar permukaan bumi, benda langit atau langit berbintang. II Masing-masing lembaran tebal yang membentuk dek permainan memiliki gambar atau titik dari empat setelan yang tergambar di atasnya. AKU AKU AKU Formulir yang harus diisi dengan apa... Kamus penjelasan modern bahasa Rusia oleh Efremova